Журнал о здоровье детей

Стандарты лечения детей



Протоколы Минздрава России от 25 декабря 2012 г.

Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей. ОРВИ и грипп.

Оценка тяжести

Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Клиническая оценка

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:

  • Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.
  • Раздражительность (крик при прикосновении).
  • Вялость, сонливость (сон более длительный).
  • Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.
  • Ребенок отказывается от еды и питья.
  • Яркий свет вызывает боль.
  • При оценке тяжести следует также учитывать:
  • Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов
  • Гипо- или гипервентиляцию.
  • Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров ногтевого ложа.
  • Непрекращающуюся рвоту.
  • Признаки дегидратации.
  • Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.

    В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38°С воздержаться от назначения антибиотика:

  • доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,
  • отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),
  • лейкоцитоз 5-15х10 9 /л, число палочкоядерных лейкоцитов <1,5х10 9 /л,
  • менее 10 лейкоцитов в п.
    зр. в осадке мочи.
  • Лабораторная оценка

    Лейкоцитоз.

    Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

    Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10 9 /л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10 9 /л и даже 15х10 9 /л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10 9 /л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10 9 /л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10 9 /л.

    С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у ¼ больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

    стандарты лечения детей

    Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

    Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10 9 /л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у ½ больных, нормальные уровни СРБ – у 40%, а ПКТ у 86%.

    Вероятность бактериальной инфекции высока, если:

    Стандарты лечения больных с заболеваниями печени. Лекарства необходимые в гепатологии

    Действующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации определены стандарты медикаментозного лечения детей с основными нозологическими формами, в том числе сопровождающимися поражением печени. Большинство препаратов маркировано символом «*» — по показаниям.

    Лечение ребенка с болезнью печени должно быть обосновано и стандартизировано. Назначение препаратов должно иметь под собой доказательную базу, с учетом их преимуществ, места в современной медицине, последовательности, возможных побочных эффектов, противопоказаний и предостережений. «Все возрастающее количество ЛС требует от врача постоянного расширения фармакологического мышления, знания новейших фундаментальных и прикладных достижений фармакологии, совершенствования искусства оптимального использования многогранных возможностей современного лекарственного арсенала — с наибольшей пользой и безопасностью для больного».

    В помощь врачу фармакологически мыслить при выборе оптимального для данного больного ЛС академиком М. Д. Машковским предложено пятнадцатое издание пособия «Лекарственные средства». Исчерпывающие сведения о современных лекарственных средствах всех фармакологических групп, в том числе улучшающих функцию печени и билиарной системы, приведены в справочных изданиях (ежегодные издания справочника «Видаль», «Регистр лекарственных средств России», «Энциклопедия лекарств», «Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия детских заболеваний», компактные справочники и другие источники), в периодической печати.

    Клиническая фармакология средств для лечения заболеваний печени предложена практическому врачу в изданиях «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения», «Избранные вопросы терапии инфекционных больных», «Гастроэнтерология и гепатология — диагностика и лечение» и других.

    Нельзя не согласиться с суждением . что на консилиуме двух врачей в отношении протокола лечения аргументируются и активно оспариваются как минимум три точки зрения. Если в вопросах дифференциального диагноза мы довольно легко соглашаемся с оппонентами, то лечебные мероприятия на основе действующих регламентирующих документов каждый из нас определяет с учетом позиции школы, которой привержен, личного опыта и убеждения. Подходы к терапии болезней печени и билиарного тракта у взрослых и детей во многом различны. Так, например, лечение хронических вирусных гепатитов у взрослых базируется на программе комбинированной противовирусной терапии. Детям введение интерферона ограничивается антипро-лиферативными свойствами.

    Необходимо также учитывать напряженность метаболических процессов и меньшую защищенность от повреждающих факторов клеток в состоянии митоза, обеспечивающего детскому организму решение основных биологических задач — роста и развития. За процессы синтеза и накопления белков, жиров, углеводов, гормонов, формирующих растущий организм и его жизнедеятельность, ответственна печень. С точки зрения клинической физиологии ребенку оправдано одновременно с разрешенными к применению противовирусными средствами более широкое назначение лекарственных препаратов, регулирующих метаболические процессы, ускоряющих процессы клеточной регенерации, обеспечивающих дезинтоксикацию и других.

    Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации определены отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям по основным нозологическим формам, при инфекционных, паразитарных болезнях, болезнях органов пищеварения. Определены стандарты медикаментозного лечения этих болезней, в том числе сопровождающихся поражением печени.

    Н.И. Михайловская предлагает сведения о некоторых лекарственных препаратах, необходимых для обеспечения оптимальной работы отделения для детей с болезнями печени или с подозрением на эти болезни. Помимо регламентированных наборов для оказания неотложной помощи, обезболивающих, жаропонижающих и т. п. отделение должно быть обеспечено лекарственными средствами различных фармакологигеских групп:

    • Гепатотропные средства .

    1. Желчегонные средства (препараты растительного происхождения — бессмертника песчаного цветки, фламин, кукурузы столбики с рыльцами, танацехол, берберина бисульфат). В качестве желчегонного применяют магния сульфат из группы средств, регулирующих метаболические процессы для тюбажа, или «слепого» зондирования, эффективен 25-процентный теплый раствор сульфата магния.

    2. Гепатопротекторные средства .

    3. Холелитические средства с наличием желчегонных . гепатопротекторных и гипохолестериннемических свойств (урсодеоксихолевая кислота).

    • Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы.

    • Стероидные гормоны, глюкокортикостероидные препараты (преднизалон для приема внутрь и растворимый препарат для инъекций).

    • Спазмолитигеские средства (Но-Шпа).

    • Сорбенты.

    • Средства, усиливающие выделительную функцию почек.

    • Препараты, стимулирующие метаболигеские процессы, ускоряющие процессы клетогной регенерации, стимулирующие клетогные и гуморальные факторы иммунитета:

    • производные пиримидина (метилурацил, пентоксил, рибоксин, оротат калия), пурина (рибоксин).

    • Средства, регулирующие метаболигеские процессы: (липоевая кислота, липамид) витамины.

    • Ферментные препараты и ингибиторы ферментов.

    • Препараты, корригирующие процессы иммунитета, стимулирующие процессы иммунитета (ликопид, полиоксидоний, левамизол).

    • Средства для легения и профилактики инфекционных болезней (антибиотики группы пенициллина, группы цефалоспоринов, линкомицины, гентамицина сульфат).

    стандарты лечения детей

    • Противовирусные препараты .

    1. Противогерпетические (нуклеозидные) препараты (ацикловир), аналоги нуклеотидов.

    2. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин).

    3. Интерфероны.

    4. Производные амантадина и других групп синтетических соединений (ремантадин, арбидол).

    • Препараты разных групп .

    1. Фенобарбитал, одним из свойств которого (и в той или иной степени других барбитуратов) является способность вызывать «индукцию» ферментов системы печени и тем самым трансформацию связанного билирубина в свободный. Этим обусловлено использование препарата в педиатрии по показаниям для уменьшения выраженной гипербилирубинемии, вызванной непрямой (связанной) фракцией билирубина. 2. Разные средства, обладающие преимущественно противогистаминным, антиаллергическим действием (диазолин, задитен, преднизолон, супрастин, тавегил, фенкарол), а также глюкокортикоидные препараты (преднизолон).

    Необходимы средства, восстанавливающие кишечную флору и функцию кишечника (бактисубтил, бифиформ, линекс, дюфалак, хилак-форте и другие).

    • Сведения об использовании с лечебной целью в реконвалесцентном периоде болезни продуктов пчеловодства, овощей, фруктов, злаков и целебных растений можно извлечь из Большой энциклопедии народной медицины.

    Стандарты лечения и обследования новорожденных детей в роддоме

    БронЕв

    стандарты лечения детей

    25 января 2005 г. 15:00

    В Род.доме не должно быть стандартов обследования и лечения, т.к. теоретически там должны находиться здоровые дети в периоде адаптации. Если рождается больной ребенок, то предполагается его срочный или отсроченный перевод (после предтранспортной подготовки) в отделение патологии новорожденных или реанимацию.

    Однако, есть некоторые традиции: после перенесенной гипоксии в родах назначать в/м дицинон, викасол (в т.ч. если недоношенный или незрелый, ЗВУРик), при треморе конечностей на 3 сут р-р магнезии в/м, при желтухе фенобарбитал и фоторерапию. Но это Вы наверняка делаете без всяких стандартов.

    При кефалогематоме ничего делать не надо до 10-15 дня жизни, пока пройдет адаптация, если не напряженная гематома, и если нет признаков инфицирования. Пункцию и эвакуацию гематомы проводят в отделении патологии новорожденных после предварительного снимка черепа в 2 проекциях для исключения костной патологии, и проверки свертывающей системы крови (достаточно тромбоцитов и время свертывания с длительностью кровотечения).

    Про пуповинный остаток много уже было написано а также приказы МинЗдрава по этому поводу никто не отменял (какие N не знаю, кроме N55 пусть ваш/а зав. Вас ознакомит).

    У нас принято перевязывать пуповинный остаток при рождении на 2-3 см от кожи, чтобы случайно не перевязать петли кишечника или какой-нибудь урахус при патологии пупочного кольца, а на 2-е сутки зятянуть у основания, если все было хорошо, и обрабатывать 2-3 р/д р-ром марганцовки.

    Alla Gordina

    26 января 2005 г. 0:20

    С точки зрения педиатра я не согласна. Стандарты (протоколы) должны быть, и, особенно в так называемых физиологических роддомах.

    Давайте смотреть правде в глаза. Основное в послеродовом наблюдении это не врач, а медсестра. Медсестры осматривают новорожденных, следят за кормлениями, наблюдают за малышом в детской. Врач только подтверждает, что все хорошо и разговариевает с мамами. Если что-то не так медсестра сообщает врачу, и только тогда врач начинает принимать меры. Много лет назад именно медсестры обратили внимание на то, что желтуха легче ведется, если поместить ребенка около окна. Много лет назад именно медсестры вели критических новорожденных на американских выставках достижения народного хозяйства врачи включались в ведение этих малышей в основном только после

    выписки домой.

    Медсестра должна иметь стандартные назначения и протоколы. Я не думаю, что имеет смысл ждать, пока у ребенка разовьется сепсис, гипогликемические судороги или керниктерус.

    За последние 10-15 лет были введены несколько достаточно действенных протоколов, которые значительно уменьшили заболеваемость новорожденных без значительного увеличения работы персонала и врачей.

    Итак, некоторые протоколы для физиологической детской

    1. Инфекционный протокол . каждой беременной примерно на 35 неделе делается посев на group B streptococcus. В случае высевания мама ставится на особый учет, в родах ей как можно раньше вводятся антибиотики, а ребенок после рождения наблюдается по поводу повышенного риска ранней инфекции (не лечится, а наблюдается!). В течение первого года после введения этого протокола резко сократилась частота сепсиса новорожденных ( я тогда была в резидентуре и уменьшение количества спиномозговых пункций у детей первых 30 дней жизни значительно облегчило нашу, резидентскую жизнь).

    2. Гемолитический протокол . каждому ребенку, рожденному от мамы с первой и/или отрицательной группой крови, группа крови, резус и реакция Кумбса определяется в срочном порядке (не более 4х часов). При даже теоретическом конфликте и/или положительном Кумбсе начинается протокол по гипербилирубинемии (отметьте не желтушный)

    3. Гипогликемический протокол . Каждому здоровому ребеноку, рожденному с весом более 4х кг или менее 2,5 кг проверяется сахар крови, дабы не допустить клинической гипогликемии. Дети, рожденные от диабетических мам, идут по модифицированному протоколу и в нашем госпитале наблюдаются первые несколько часов неонатологами.

    4. Протокол по гипербилирубинемии дети в группе повышенного риска и/или желтушные. Осмотр, модификация питания, частые и ранние измерения билирубина. В настоящее время апробитуются аппараты, определяющие уровень билирубина фото-методом, через кожу. Фенобарбитал при желтухе здесь не пользуют, фототерапию назначают по определенным протоколам в зависимость от веса, возраста и факторов риска.

    5. Протокол по наркотикам . Все дети, рожденные от мам без дородового патронажа или с поздним патронажем, определенные соц. группы, подкидыши и тд. автоматически проверяются на наличие наркотиков в моче и меконии.

    6. Гипотермический протокол если ребенок не может наладить терморегуляцию обогреть, накормить, проверить сахар, исключить инфекцию и тд. и тп.

    ОРВИ у детей – лечение

    Практически всех родителей интересует, как лечить ОРВИ у детей? На этот вопрос мы ответим в данной статье.

    Схема лечения ОРВИ у детей

    1 . Постельный режим просто необходим. Чтобы ребенок находился в кровати, его нужно чем-то занять. Например, поиграть в какую-нибудь игру или почитать книжку.

    2 . Температура в комнате должна быть до 19 градусов – чем прохладнее воздух, тем быстрее ребенок выздоровеет. Чтобы кроха не замёрз, его нужно теплее одеть. Также важно регулярно делать влажную уборку и контролировать влажность в помещении (идеальный вариант 60-85%).

    3 . Эффективное лечение ОРВИ у детей основывается на обильном питье. Малышам после 2 лет можно давать различные компоты, морсы и чаи. Отлично помогает чай с лимоном. Если у ребенка нет аппетита, то принуждать его кушать не следует, а вот употреблять жидкость ему крайне необходимо. Поскольку она помогает избежать обезвоживания.

    4 . Лечение ОРВИ у детей до года основывается на частом питье тёплой кипяченой воды.

    5 . Для очищения носа можно использовать специальные препараты в виде раствора на основе морской соли. Промывания способствуют лучшему увлажнению. Подобный раствор можно приготовить и самостоятельно. Для этого нужно вскипятить 0.5 л воды и добавить в неё 1 ч.л. соли. Затем каждые четыре часа закапывать нос. А вот капли, обладающие сосудосуживающим эффектом, лучше применять только при крайней необходимости (если сильно отёкшая слизистая или перед сном, чтобы обеспечить лёгкое дыхание), поскольку они вызывают привыкание и негативно отражаются на давлении и сердечном ритме.

    6 . От боли в горле рекомендуется полоскание дезинфицирующими препаратами (шалфей, ромашка, аптечные растворы).

    7 . Малышам старше 2 лет первые дни рекомендуется проводить паровые ингаляции с настойками календулы, мяты, зверобоя, шалфея и ромашки.

    8 . Современное лечение ОРВИ у детей подразумевает использование противовирусных препаратов (Анаферон. Амизон). Антибиотики в данном случае применять не следует.

    9 . Лечение в домашних условиях обязательно должно сопровождаться консультациями доктора.

    10 . Протокол лечения ОРВИ у детей предусматривает молочно-растительную диету.

    Родители волнуются, когда у малышей повышается температура. Специалисты советуют её сбивать только когда она намного выше 38 градусов. С этой целью используется Ибупрофен, Парацетамол и т.п. Стандарт лечения ОРВИ у детей предусматривает частые обтирания как способ сбить температуру. Для этого необходимо намочить в воде губку, раскрыть и протирать кроху несколько минут (температура воды должна быть около 30 градусов). Процедуру желательно повторять каждые полчаса на протяжении 3 часов.

    Несмотря на то, что при острых респираторных заболеваниях, протекающих почти без осложнений, самочувствие малышей улучшается уже на 4-5 день, полное выздоровление наступает только через месяц. Поэтому в данный период необходим облегчённый режим: закаливающие процедуры и профилактические прививки лучше отложить как минимум на месяц.

    Источники:
    www.d22d.ru, meduniver.com, www.medico.ru, deti-i-my.ru

    Следующие материалы:


    12 декабря 2019 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр: код подтверждения