Журнал о здоровье детей

Протокол лечения пневмонии у детей украина



Пневмония у детей (разбор клинического случая)

Л.Р. Шостакович-Корецкая, д.м.н. профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии | 27.03.2015

Несмотря на успехи современной медицины, пневмония остается серьезной проблемой в мире и особенно актуальна для детей раннего возраста. По данным UNICEF (2006), от пневмонии ежегодно умирает 2 млн детей в возрасте до 5 лет.

Согласно современным подходам к определению пневмонии, у детей, как и у взрослых, выделяют два основных вида пневмонии: внебольничную и госпитальную (нозокомиальную). Эта дифференциация чрезвычайно важна для выбора стартовой антибактериальной терапии.

Успех антибактериальной терапии и исход пневмонии зависят от целого ряда факторов, поэтому педиатр при осмотре детей с симптомами острого респираторного заболевания должен ответить на целый ряд вопросов, чтобы правильно оценить как анамнестические, так и клинические, физикальные, лабораторные данные для безошибочного диагноза и проведения рациональной антибактериальной терапии.

Цель лекции

Показать на примере клинического разбора истории болезни современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению больных пневмонией.

Презентация клинического случая

• История болезни

Девочка в возрасте 1 год и 9 мес поступила в клинику на 5-й день болезни.

• Клиническая картина болезни

– Повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение 5 дней

– сухой кашель приступообразного характера

– беспокойство

– рвота

– послабление стула

– при физикальном исследовании участковым врачем выявлены изменения в легких в виде асимметрии перкуторных и аускультативных звуков: ослабление дыхательных шумов (преимущественно слева), укорочение перкуторного звука.

• История жизни

– Девочка родилась доношенной, антенатальный и постнатальный анамнез не отягощены

– искусственное вскармливание с 3-го месяца жизни

– вакцинирована согласно календарю прививок

– контакта с инфекционными больными не отмечалось.

• Лечилась на дому участковым педиатром с диагнозом ОРВИ . подозрение на левостороннюю пневмонию:

– от госпитализации мать ребенка отказалась

– со 2-го дня болезни получала азитромицин, лазолван

– продолжала кашлять, температура тела увеличилась до 39,5°С

– доставлена в стационар на 5-й день болезни в связи с отсутствием эффекта от терапии.

Комментарии по ведению пациента на догоспитальном этапе

• В данном случае имеет место острое респираторное заболевание у ребенка раннего возраста с признаками поражения нижних дыхательных путей, а не элементарная острая респираторная вирусная инфекция (высокая температура в течение нескольких дней, интоксикационный синдром, кашель, асимметрия физикальных данных в легких).

• Учитывая ранний возраст ребенка, была необходима госпитализация в стационар, а при несогласии родителей – организация соответствующего обследования (рентгенологического и лабораторного) для уточнения диагноза.

• В отношении терапии: если врач предполагал наличие у ребенка ОРВИ, то не стоило назначать антибактериальную терапию, если же – пневмонию, то стартовый антибиотик с точки зрения как международных рекомендаций, так и протокола лечения пневмонии у детей МЗ Украины выбран неправильно: макролиды не являются стартовым антибиотиком для лечения пневмонии у детей раннего возраста [6, 15]. В данной ситуации наиболее целесообразным было бы назначение в качестве стартового антибиотика амоксициллина/клавуланата.

Результаты физикального обследования в стационаре

• Витальные функции

– t тела – 39,2°С

– частота сердечных сокращений (ЧСС)– 146 уд/мин

– частота дыхания (ЧД) – 56 в минуту

– артериальное давление (АД) – 100/65 мм рт. ст.

• Обследование

– сухой навязчивый приступообразный кашель

– одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры

– аускультативно: ослабленное дыхание в нижних отделах, больше слева, там же выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы.

• Предположительный диагноз после осмотра в стационаре: внебольничная левосторонняя пневмония.

Насколько информативны клинические признаки для постановки диагноза пневмонии?

Этот вопрос широко обсуждается мировой медицинской общественностью. По данным Американской академии семейной медицины [15] строгими предикторами пневмонии являются лихорадка и цианоз, а также более чем один из следующих признаков респираторного дистресса: тахипноэ, кашель, расширение крыльев носа, втяжение участков грудной клетки, ослабление дыхательных шумов. Пневмония должна предполагаться, если тахипноэ возникает у пациента младше 2 лет с температурой выше 38°С. В мировой практике для оценки тахипноэ наиболее широко используются критерии ВОЗ:

• у детей 2-12 мес > 50 дыханий в мин

• у детей 1-5 лет > 40 дыханий в мин

• у детей старше 5 лет > 30 дыханий в мин.

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

– одышка без признаков бронхообструкции

– дистантные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции

– бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или кормлении.

Объективное обследование:

– при перкуссии грудной клетки – сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-5-й дни заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком

– при аускультации легких – бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-й день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

– кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто (до появления кашля) в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы (раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной)

– насморк

– слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса

– нарушение терморегуляции

– проявления интоксикации разной степени выраженности.

Оценивая клинические симптомы пациента при поступлении в стационар, можно сделать следующий комментарий по трактовке диагноза в стационаре.

Нозологическая форма по МКБ-10: Пневмония J11-J18.

Как не пропустить воспаление легких у ребенка

Далеко не всегда врачу удается услышать хрипы при пневмонии, особенно когда малыш непоседлив и криклив. Да и развивается воспаление легких у детей довольно быстро: буквально вчера врач ничего, кроме ОРЗ, не заподозрил, а сегодня уже пневмония.

| Getty Images/Fotobank Что нужно знать бдительной маме, чтобы не пропустить это тяжелое заболевание, нам рассказала педиатр первой категории, кандидат медицинских наук Анна Гнилоскуренко, которая работает в клинике «Медисвит» (www.medisvit.com).

Воспаление легких (пневмония) – достаточно тяжелое заболевание, причиной которого могут быть разные факторы: вирусы, бактерии, простейшие, глисты и т.д. Причина развития пневмонии во многом зависит от возраста. Чаще всего дети болеют бактериальной и вирусной пневмонией, атипичной реже (возбудитель – особые внутриклеточные микробы) или грибковой. У маленьких деток, как правило, основными возбудителями являются стафилококк, стрептококк. А еще так называемая гемофильная палочка (гемофилюс инфлюенца), от которой в настоящее время проводится плановая вакцинация. Для ребенка в возрасте до 5 лет риск заболеть пневмонией достаточно высок, в основном из-за той же гемофильной палочки.

Симптомы пневмонии

Основным симптомом воспаления легких, конечно, является кашель. Но насторожить должно и общее утяжеление состояние ребенка. Присмотритесь, нет ли у вашего ребенка таких признаков:

- ребенок стал вялым, отказывается пить и есть

- держится стабильно высокая температура. Но не нужно забывать, что повышение температуры – необязательный симптом при пневмонии

- ребенок начинает чаще дышать, появляется одышка

- в акте дыхания начинает участвовать дополнительная мускулатура, ребенок дышит как будто с напряжением

- кожа ребенка может стать бледной, а вокруг носа и губ может появиться синева

- хотя этот симптом не относится к клиническим, но есть наблюдение, что ярко-красная щечка (правая или левая) может говорить о воспалении в соответствующем легком.

- вирусная пневмония чаще всего начинается с ОРВИ, появление описанных выше дыхательных расстройств в этом случае позволяет заподозрить пневмонию.

Диагностика пневмонии

Установить диагноз «пневмония» врачу помогут:

- данные о начале заболевания и о том, как оно протекало до момента обращения (так называемый анамнез)

- данные осмотра ребенка и так называемые физикальные данные. Врач может прослушать легкие ребенка при помощи стетоскопа (аускультация) и при необходимости «простучать» (перкуссия). Не всегда при прослушивании можно услышать характерные хрипы, но врача настораживает «ослабление» дыхания над участками инфильтрации в легочной ткани

- данные лабораторных обследований. В пользу пневмонии, наряду со всем вышеперечисленным, скажут такие показатели, как повышение СОЭ и лейкоцитов в общем анализе крови, изменения в лейкоцитарной формуле

- рентген легких. На снимке будет четко видно, есть ли участки инфильтрации в легочной ткани, и каковы они по размеру. Но, несмотря на высокую информативность рентгеновского метода, решение о формулировке диагноза врач принимает самостоятельно, используя все имеющиеся у него данные.

Атипичная пневмония часто скрывается под разными масками, ее иногда бывает тяжело разглядеть даже опытному доктору. Например, в практике был случай, когда ведущим симптомом у ребенка была рвота по ночам на протяжении нескольких дней, причем лишь тогда, когда девочка ложилась на один бок. Лишь исключив желудочно-кишечную патологию, удалось установить, что именно с этой стороны был небольшой участок атипичной сегментарной пневмонии, который «прятался» от прослушивания за лопаткой.

Лечение пневмонии

В большинстве случаев в лечении пневмонии у детей применяются антибиотики . Выбор препарата зависит от предполагаемой причины (вызвавшего микроба), возраста и наличия возможной сопутствующей патологии: врожденные пороки, патология желудочно-кишечного тракта и т.д. В большинстве случаев в начале лечения назначаются антибиотики широкого спектра. Кроме антибиотиков, в лечении пневмоний обычно используют отхаркивающие препараты, которые делают кашель продуктивным и облегчают отхождение мокроты, а также используютфизиотерапевтические процедуры . В стационаре в тяжелых случаях используют кислород, внутривенное лечение, комбинации из нескольких антибиотиков.

Дома или в стационаре?

Для того чтобы поместить ребенка с воспалением в стационар, есть четкие показания:

1. Возраст ребенка. Ребенка до 3 лет, согласно протоколу, обязаны госпитализировать.

2. Следует лечить в стационаре детей с тяжелой формой заболевания и при наличии сопутствующей патологии.

Дети старше 3 лет с нетяжелым воспалением могут проходить лечение дома под ежедневным контролем врача, а родители должны обеспечивать адекватный уход:

- четко придерживаться схемы лечения, рекомендованной доктором

- соблюдать питьевой режим. Чтобы мокрота была продуктивной, ребенок должен выпивать достаточное количество жидкости, причем не только сока, но и чистой воды

- соблюдать режим питания, сна и отдыха

- хорошо проветривать комнату, в которой находится ребенок, а также делать влажную уборку 2 раза в день

- делать с ребенком физиотерапевтические процедуры: вибрационный массаж, дыхательную гимнастику и т.д.

Почему они повторяются?

В медицинской практике известны так называемые рецидивирующие, или часто повторяющиеся пневмонии. Если у ребенка одно за другим возникают воспаления легких, следует задуматься о причинах рецидивов. Одна из причин – неадекватное лечение пневмонии . Иными словами, заболевание, которое не долечено как следует, может в скором времени повториться. Еще существуют причины, связанные с нарушениями иммунитета . В таком случае ребенка нужно дополнительно обследовать. Если же ребенок был со всей ответственностью пролечен в стационаре, а иммунолог не нашел никаких нарушений иммунитета, то причину следует искать дома, в неправильном уходе . Например, ребенок находится в помещении, в котором есть грибок, или оно плохо проветривается и убирается. Часто болеют дети, не знающие, что такое закаливание.

Определение и этиология

В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развивается на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном лечении.

В ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с «рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию мелкопузырчатых хрипов при этом подчеркивается их вирусная этиология.

Основным бактериальным возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b(при отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей – М.pneumoniaeиC.pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний. Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывают кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. «Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычноC.trachomatis– результат перинатального инфицирования от зараженной матери.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В России пневмококки, в основном, чувствительны к β-лактамам (89% к пенициллину и >99% к амоксициллину и цефтриаксону),гемофильная палочка – к амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2-3 поколения - на 100%).Из числа макролидов в отношении H.influenzae in vitro активен азитромицин, возможно также кларитромицин Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует учета при назначении лечения.

Чувствительность пневмококков к макролидам – 92% (азитромицин) - 96% (джозамицин), однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам. Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к клиндамицину – 95,5%, имипенему и ванкомицину – 100%. Низкая чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицинуи другим аминогликозидам, их использование для монотерапии недопустимо.

Микоплазмы и хламидии высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также фторхинолонам.

Этиологический диагноз

Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители (вирусы,типичные и атипичные бактерии) и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%, более часто (до 40%) положительны посевы плевриральглшл экссудата.

Серологический ответ - антитела класса IgMк микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные (домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить наочаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, интерстициальные пневмонии по клиническим данным во многих случаях возможно их деление на «типичные » (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные». вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию.

По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов),тяжелые (в основном, осложненные ) и нетяжелые (неосложненные ) пневмонии. Основнымиосложнениями являютсялегочная деструкция (абсцесс, буллы),плеврит (синпневмонический и метапневмонический),пневмоторакс, пиопневмоторакс. режеинфекционно-токсический шок .

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед, осложненных - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония – острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая» - без классических физикальных симптомов – за основу диагностики следует принимать общие симптомы.

Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония характеризуется - в отсутствие угрожаемых жизни симптомов - наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей – кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа.

Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанных выше признаки - при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома (≥60 в 1 мин у детей до 2 мес≥50 в 1 мин - от 2 мес до 1 года≥40 в 1 мин - от 1 г. до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов – укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.

. Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания – wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении

Алгоритм клинической диагностики пневмоний

Пневмония у детей

Острое воспаление легких или пневмония у детей имеет свои особенности диагностики, лечения и профилактики, которые необходимо знать, чтобы встретить недуг во всеоружии или предупредить его

Согласно статистике, пневмонией болеют примерно 5-12 детей из тысячи в возрастной группе от 1 месяца до 14 лет. У детей чаще, чем у взрослых, встречается заболевание атипичным воспалением легких, возбудителями которого являются хламидии и микроплазмы. Вирусная пневмония также чаще встречается у детей. Если своевременно обратиться к врачу, лечение любого вида пневмонии может пройти успешно, если же отнестись к заболеванию без достаточной серьезности, возможны различные осложнения. Крайне важно вовремя заметить симптомы и обратиться за врачебной помощью.

Пневмония и ее виды

Сам термин произошел от греческого слова плевра или легкие. Как видно из названия, пневмония - это поражение легочной ткани инфекционного происхождения с развитием в альвеолах легких воспалительной экссудации. Пневмония или воспаление легких может возникнуть, как следствие осложнения при других заболеваниях или же, как самостоятельная болезнь. Под этим термином объединена большая группа болезней, каждая из которых имеет свою клиническую картину, диагностику, этиологию, патогенез и особенности лечения.

По очагу поражения можно классифицировать следующие виды пневмонии:

  • очаговую пневмонию, при которой поражен небольшой участок легкого
  • сегментарную пневмонию, при которой поражение касается одного или нескольких сегментов легкого
  • долевую пневмонию, охватывающую долю легкого (примером может быть крупозная пневмония)
  • сливную пневмонию, при которой мелкие очаги поражения сливаются в более крупные
  • тотальную пневмонию, для которой характерно распространение на все легкое.
  • Кроме того, при поражении одного легкого, пневмония классифицируется, как односторонняя, а при поражении обоих легких - как двусторонняя. Можно классифицировать различные виды пневмоний по возбудителю, которым они вызваны. Так, различают стафилококковую, пневмококковую, стрептококковую, кандидозную, вирусную, цитомегаловирусную пневмонии, а также пневмонии, вызванные разными другими возбудителями. В каждом конкретном случае врачом будет выбрана соответствующая терапия.

    Симптомы пневмонии у детей

    Первые и основные симптомы воспаления легких у детей - это повышение температуры тела и кашель. Температура повышается и при ОРЗ, но в отличие от простудных заболеваний, при пневмонии она не снижается на второй-третий день, а держится в пределах выше 37 градусов. Кашель при воспалении легких может быть сухим, влажным с выделением гноя, иногда можно заметить в мокроте прожилки крови. Об этом обязательно нужно сказать врачу. Кашель может носить приступообразный или коклюшеподобный характер.

    При пневмонии можно наблюдать нехватку воздуха, боль в груди, под лопатками при дыхании или кашле. Заподозрить пневмонию у детей можно и по внешним признакам. Характерными являются следующие внешние проявления: бледность или синюшность в области носа и губ, быстрая утомляемость, отказ от еды, учащенное дыхание. Учащенным считается дыхание:

  • для детей до 2-х месяцев - более 60 вдохов в минуту
  • для детей до года - более 50 вдохов в минуту
  • для детей старше 1 года - более 40 вдохов в минуту
  • Еще один симптом поможет выдать пневмонию у детей - это втягивание кожи между ребрами со стороны пораженного легкого. Чтобы заметить этот признак, необходимо ребенка раздеть и понаблюдать, как он дышит и как меняется кожный рельеф в промежутках между ребрами. Одновременно можно посчитать количество вдохов в минуту.

    Диагностирует доктор воспаление легких на основе осмотра и опроса больного, вышеперечисленных симптомов. Данные лабораторных анализов при воспалении легких могут не отличаться от данных при других простудных заболеваниях. Врач может назначить анализ крови и на его основе заподозрить пневмонию, но точно подтвердить или опровергнуть диагноз может только рентгенограмма.

    Лечение пневмонии у детей

    При пневмонии ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Для лечения пневмонии у детей применяются 3 группы антибиотиков: цефалоспорины, пенициллины и его производные и макролиды. При пневмонии категорически запрещено применять такие антибиотики, как аминогликозиды, так как возможно развитие глухоты и тетрациклины, нарушение роста костей и зубов. Правильно подобранное лечение позволит облегчить состояние больного уже на второй-третий день. Назначение лечения - это задача врача, задача же родителей - обеспечить хороший уход и питание больному ребенку.

    Профилактика пневмонии направлена на повышение сопротивляемости детского организма болезням, повышению иммунитета. Это достигается созданием условий для правильного физического развития ребенка, хорошим питанием, закаливанием с первых дней жизни малыша. Большую роль в повышении сопротивляемости детского организма болезням играет грудного вскармливание. В случае заболевания необходимо осуществить правильное лечение до полного выздоровления, чтобы исключить возможность повторного заболевания или осложнений.

    Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!

    Источники:
    health-ua.com, lady.tsn.ua, www.studfiles.ru, hnb.com.ua

    Следующие материалы:


    17 октября 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр: код подтверждения