Журнал о здоровье детей

Особенности рахита у недоношенных детей



Рахит у детей

В настоящее время в связи с экологическими проблемами, нарушениями питания у грудных детей часто встречается гиповитаминоз Д. В связи со сложностью и малодоступностью для практического здравоохранения прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза Д используются косвенные методы диагностики, которые недостаточно точны. Это положение ведет к поздней диагностике рахита у ребенка.

Предрасполагают к возникновению рахита многочисленные перинатальные факторы (заболевания матери во время беременности, неблагоприятное течение родов и др.).

Благодаря тому, что интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности, недоношенный ребенок менее уже при рождении имеет часто остеопению - более низкое содержание минеральных веществ в кости.

Этому же способствуют нерациональные питание и режим жизни беременной. Незрелость ферментных систем печени, почек, кожи, как и их заболевания, провоцируют развитие рахита у детей. Особенно часто рахит возникает у недоношенных детей. Для нормального процесса окостенения важно достаточное содержание в пище белка, кальция и фосфора при правильном их соотношении, микроэлементов магния и цинка, витаминов группы В и А.

К рахиту приводит недостаточная двигательная активность ребенка, так как кровоснабжение кости и электростатическая напряженность существенно повышаются при мышечной деятельности.

Признаки появления рахита

В начальном периоде у детей первого года жизни изменения отмечаются со стороны нервной и мышечной систем.

Ребенок становится раздражительным, часто беспокойным, вздрагивает при громких звуках, появлении яркого света, тревожно спит. У него появляются потливость, особенно головы, облысение затылка.

Через 2-3 недели от начала заболевания обнаруживается мягкость костных краев в области большого родничка, по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Тонус мышц снижается. Содержание кальция в крови остается нормальным, уровень фосфора несколько снижается. При исследовании мочи обнаруживается фосфатурия.

особенности рахита у недоношенных детей

В период разгара болезни прогрессируют симптомы со стороны нервной и мышечной систем. Усиливаются потливость, слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, заметным становится отставание в психомоторном развитии. Этому периоду особенно свойственно быстрое прогрессирование костных изменений: размягчение плоских костей черепа, появление краниотабеса, уплощение затылка, асимметричная форма головы.

Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа ведет к образованию лобных и затылочных бугров. Из-за этого голова приобретает квадратную или ягодицеподобную форму. Могут возникнуть деформации лицевой части черепа - седловидный нос, олимпийский лоб, нарушения прикуса и пр. Зубы прорезываются позже, непоследовательно, легко поражаются кариесом.

Грудная клетка часто деформируется. На ребрах в местах соединения хрящевой и костной частей образуются четки, могут формироваться куриная грудь, рахитический кифоз, лордоз, сколиоз. На уровне прикрепления диафрагмы снаружи на грудной клетке образуется глубокое западение - гаррисонова борозда, а реберные края нижней апертуры из-за большого живота развернуты вперед в виде полей шляпы.

Ведущими клиническими признаками рахита являются костные изменения.

  • краниотабес определяется в затылочной или теменной области, где череп размягчается настолько, что поддается сдавливанию.
  • запаздывание появления зубов.
  • рахитические четки как результат гипертрофии хряща между ребрами и грудиной в форме утолщений по обе стороны грудины
  • деформация грудной клетки:
  • изменения в костях позвоночника реализуются в отсутствие физиологических изгибов и появлении патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов.
  • деформация развития тазобедренных суставов и костей нижних конечностей, появляющаяся в конце первого и в начале второго года жизни О - образные ноги (рис), Х - образные ноги (рис), плоский рахитический таз).
  • Сопутствующими признаками является мышечная слабость. Характерны частые респираторные инфекции. Железодефицитная анемия различной степени тяжести, латентная анемия. У детей с рахитом часто регистрируются, помимо костной системы, изменения других органов и систем.

    Появляются глухость тонов сердца, тахикардия, систолический шум, ателектатические участки в легких и развитие затяжных пневмоний, увеличение печени, селезенки. Выработка условных рефлексов замедляется, а приобретенные рефлексы ослабевают или совершенно исчезают.

    Лечение

    Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на устранение дефицита витамина Д, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, усиление процессов остеообразования, меры неспецифической коррекции.

    особенности рахита у недоношенных детей

    Медикаментозное лечение рахита у детей заключается в назначении витамина Д. Существу-ют два применяемых у детей типа витамина Д: витамин Д2 (эргокальциферол) растительного происхождения и витамин Д3 (холекальциферол) животного происхождения. Эти два витамин отличаются в плане их химического строения. Преимущество принадлежит холекальциферолу.

    Холекальциферол выпускается в виде водного АКВА - Д3и масляного Vigantol раствора для приема внутрь.

    Витамин Д3 (холекальциферол, другие названия: Аква Д3, Vigantol) нужно принимать по 10 капель ежедневно 1 раз в сутки в течение 45 дней у детей до 1 года. У детей после года витамин Д3 принимать по 10 капель ежедневно 1 раз в сутки в течение 45 и провести 3 курса лечения с перерывом 2 месяца. (см. М. Д. Машковский Лекарственные средства2005 г. стр. 636-639)

    Опасаться развития интоксикации витамином Д приходится только если его доза превышает 8-10 тыс. МЕ на 1 кг массы на протяжении нескольких недель.

    Симптомом гипервитаминоза является сочетание отсутствие аппетита, рвоты, учащенного мочеиспускания. При появлении этих признаков следует думать о наличии гиперкальциемии. Причина беспокойства исчезает сразу после прекращения приема витамина Д.

    При обнаружении костных признаков рахита ребенку необходим осмотр врача ортопеда. Деформации костей у детей до 1 года исправляются достаточно легко без применения специальных методов лечения только применением витамина Д3.

    После года деформации костей, особенно нижних конечностей, резко увеличиваются, требуется срочное лечение. У детей до 4 лет деформации нижних конечностей можно исправить консервативными методами за 2 - 3 месяца.

    Для этого используются корригирующие гипсовые повязки. Они накладываются на ноги ребенка, фиксируя коленные суставы, стопа остается свободной и ребенок может ходить. Дети привыкают к повязкам очень быстро за день, два и в последующем они не вызывают у них неудобства.

    У старших детей для исправления деформации необходима операция.

    Уважаемые родители, обратите внимание на своих детей, и не запускайте болезнь.

    Рахит недоношенных детей

    Читайте также:

    Рахит недоношенных детей — это патологическое состояние, выявляемое у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, обусловленное не столько нехваткой витамина D, сколько дефицитом кальция и фосфора.

    Остеопения маловесных детей характеризуется выраженными нарушениями формирования костной системы и острым течением рахита, начиная с первых недель или месяцев жизни. Чем меньше гестационный возраст новорожденных и соответственно масса тела при рождении, тем чаще у них развивается рахит недоношенных детей. Среди контингента детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, остеопении к двухнедельному возрасту достигают 56%, а к концу первого месяца жизни заболеваемость рахитом составляет почти 100%.

    Предрасполагают к развитию рахита у недоношенных детей следующие факторы: низкие запасы минеральных веществ в организме глубоко недоношенных и маловесных детей (эндогенный дефицит) недостаточное поступление витамина О при парентеральном и энтеральном питании, если ребенок находится на искусственном вскармливании или получает неадаптированные либо адаптированные, но необогащенные молочные смеси несвоевременное введение в рацион прикормов и дополнительных продуктов питания экзогенный дефицит кальция, фосфора, меди и магния относительная незрелость кальций-регулирующей системы длительный период частичного или полного парентерального питания перинатальное поражение нервной системы лечение антиконвульсантами (фенобарбитал, диазепам и др.) Неадекватная инсоляция первичная или вторичная лактазная недостаточность синдром мальабсорбции почечная недостаточность.

    Классификация. Наиболее целесообразно при рахите у недоношенных выделять варианты болезни, предложенные ЕМ. Лукьяновой с соавт, (кальциопенический, фосфопенический и без нарушения содержания кальция и фосфора). Для рахита недоношенных детей характерно острое течение.

    Клиническая картина . При остеопении маловесных детей первые клинические признаки болезни напоминают симптомы истинного витамин D-дефицитного рахита: беспричинное беспокойство, повышенная возбудимость, нарушения сна, мышечная гипотония, анорексия. У недоношенных детей, как правило, отсутствует такой ранний признак рахита, как потливость. Уже к концу первого месяца жизни у детей с остеопенией могут отмечаться такие изменения со стороны костной системы, как увеличение размеров большого родничка с размягчением его краев, формирование выпуклости лобных отделов черепа и уплощение висков по типу монеты’, возникновение рахитических ‘четок’, расширение концов диафизов трубчатых костей, а также возникновение переломов и трещин ребер.

    Такие состояния, как гипостатура, постнатальные гипотрофии, железо- дефицитные анемии, часто сопутствуют этой форме рахита. Если лечение не начато вовремя, нередко встречаются осложнения в виде рахитических ателектазов легких, деформации черепа, грудной клетки, костей таза и нижних конечностей, спонтанные переломы костей и ребер, гипоплазия зубной эмали.

    В диагностике рахита недоношенных детей используются клинические, рентгенологические и биохимические методы.

    Рентгенологические признаки рахита недоношенных достаточно характерны и становятся очевидными к моменту достижения маловесными детьми возраста 1,5-2 месяцев, К ним относятся: выраженный остеопороз всех костей отсутствие четкого контурирования (‘размытость”) концов метафизон трещины (переломы) костей или признаки раннего их заживления с появлением начальной линии кальцификации. При биохимическом исследовании определяются значительное повышение (>800 ед/л) уровня щелочной фосфатазы крови, снижение содержания фосфора и кальция (общего и ионизированного) в плазме.

    Диетотерапия при рахите недоношенных детей имеет первостепенное значение. Борьба за естественное вскармливание недоношенного ребенка играет большую роль, так как проявления рахита при вскармливании материнским молоком встречаются гораздо реже и протекают менее тяжело. При вскармливании грудным молоком необходимо его обогащение специальными добавками (‘фортификаторами’), среди которых особенно эффективен ‘Пре-Семп’, выпускаемый в двух вариантах: белково-минеральная и минеральная добавка. При отсутствии специализированных добавок необходимо применять нейтральный фосфор из расчета 10-15 мг на 100 мл грудного молока, а также обогащать питание кальцием из расчета 20-40 мг на 100 мл. Искусственное вскармливание с использованием специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей (‘Энфалак’, “Ненатал’, ‘Алпрем”, “Симилак Спешл Кэр’, ‘Пре-Бона’ и тп.) дополнительной минерализации не требует.

    Особенности вскармливания глубоко недоношенных детей, страдающих остеопенией, заключается в более раннем введении прикормов и дополнительных продуктов питания.

    Специфическая профилактика рахита недоношенных детей должна начинаться в антенатальный период. Если существует риск преждевременного прерывания беременности, то будущей матери рекомендуется прием витамина D. Назначают витамин D, начиная с 24-й недели беременности, в дозе 1000-1500 МЕ ежедневно (альтернативой может служить прием витамина по 10000 МЕ 1 раз в неделю до рождения ребенка). Желателен систематический прием препаратов кальция в дозе не менее 1,5-2 г в день. Обязательно полноценное питание беременной женщины, потребление достаточного количества белка, витаминов и минеральных веществ.

    Необходимо раннее назначение препаратов витамина D недоношенным детям, обычно с 10-14-го дня жизни, реже с 7-дневного возраста. Для адекватной постнатальной профилактики рахита недоношенных детей курсовая доза эргокальциферола или холекальциферола составляет около 700000 МЕ на первом году жизни, на протяжении 2-го года жизни ребенок должен получить еще 500000 МЕ. Принято назначать ежедневно не менее 800-1600 МЕ. Все формы препаратов витамина D (масляный и водный растворы) дозируются с учетом содержания эргокальциферола или холекальциферола в 1 капле (от 500 до 4000 МЕ). Витамин D3-БОН дается недоношенным детям перорально или вводится внутримышечно (например, при синдроме мальабсорбции) по 2,0 мл (400000 МЕ) один раз в б мес. на первом году жизни и дважды по 1 ,0 мл (200000 МЕ) на протяжении второго года жизни.

    При лечении остеопении маловесных детей курсовая доза витамина D не превышает профилактической и примерно соответствует таковой при витамин D-дефицитном рахите, составляя от 800000 МЕ до 1000000 МЕ на весь период терапии. Применение витамина D в количестве более 2000 МЕ в день не только является оправданным, но и позволяет добиться скорейшего клинического эффекта. Минимальная суточная лечебная доза витамина D должна составлять не менее 2000 МЕ. Большая эффективность достигается при назначении витамина D в дозе от 4000 МЕ до 15000 МЕ в день, не опасаясь гипервитаминоза, так как его развитие возможно лишь при длительном назначении витамина в количестве 8000-12000 МЕ на 1 кг массы тела.

    При вскармливании недоношенных детей специализированными смесями не возникает необходимости в дополнительном назначении им препаратов кальция и фосфора. Но пациентам с гестационным возрастом менее 30 недель, вскармливаемым грудным молоком, показан прием фосфатов из расчета 60 мг/кг массы тела в сутки, с этой целью может использоваться фитин. При наличии гипокальциемии возникает необходимость в дополнительном приеме кальция в дозе 120-160 мг/кг массы тела в сутки. Терапия рахита недоношенных детей методом так называемых толчков (ударных доз витамина D) считается неоправданной, поскольку одно лишь восполнение дефицита по указанному витамину обычно не приводит к выздоровлению.

    Особенности фосфатно-кальциевого обмена у новорожденных и недоношенных детей

    В статье представлены данные литературы, а также результаты собственных исследований авторов, касающиеся особенностей фосфатно-кальциевого обмена у новорожденных. Авторы утверждают, что так называемый «рахит недоношенных» - это проявление незрелости кости, недостаточной ее минерализации и быстрых темпов роста (остеопения), что требует коррекции питания, поступления кальция, фосфатов, назначения метаболических препаратов, а не лечебных доз витамина D.

    Новорожденные представляют неоднородную группу не только по параметрам здоровья, но также по своему физическому развитию и степени зрелости, которые не всегда коррелируют с гестационным возрастом (ГВ). Существует большое число причин недоношенности, причем часто происходит взаимодействие целого комплекса факторов, среди которых большое значение имеет хроническая внутриутробная гипоксия, характеризующаяся не только церебральной ишемией, но также транзиторной ишемией почек, кишечника и печени, что приводит к нарушениям метаболизма, в том числе и фосфатно-кальциевого обмена. Нарушения метаболизма фосфатов и кальция у недоношенных детей (НД) нередкое явление еще и потому, что они рождаются с дефицитом общей костной массы, а, следовательно, с исходно низким депо кальция. Кроме того, в связи с быстрыми темпами роста недоношенные дети испытывают особо высокую потребность в солях кальция, фосфатов, витамине D и других нутриентах.

    Известно, что система, поддерживающая достаточный уровень кальция крови, формируется только к концу первого месяца жизни, а у недоношенных еще позднее, что создает у них особые сложности в фосфатно-кальциевом гомеостазе. Не следует забывать, что часть и доношенных детей имеет массу менее 2500 (новорожденные «маленькие к сроку»), а 8% детей с массой более 2500 являются недоношенными, то есть незрелыми. Кроме того, существует определенная группа новорожденных с гетерохронией созревания отдельных органов и систем. Всех этих новорожденных, как и недоношенных, объединяет риск нарушений фосфатно-кальциевого обмена и связанных с ним метаболических остеопатий. Общее число таких детей среди новорожденных достигает, по нашим наблюдениям, 10-15%.

    Практический интерес к проблеме метаболических остеопатий у недоношенных особенно возрос в связи с успешным выхаживанием детей с экстремально низкой массой и ожидаемым дальнейшим ростом числа таких детей в популяции. В данной группе детей проблема остеопатий может стоять особенно остро.

    Весьма опасным является назначение препаратов витамина D незрелым новорожденным также в связи с несовпадением календарного и биологического возраста у детей, рожденных ранее срока. Так, постконцептуальный возраст недоношенного ребенка с ГВ 32 недели в 2 мес. еще соответствует раннему неонатальному периоду.

    Проблема «рахита недоношенных» изучается в течение многих лет, однако до сих пор в ней много противоречий и разногласий. Анализируя данные литературы, создается впечатление, что профилактическими и даже лечебными дозами витамина D не удавалось предотвратить такие костные изменения, как лобные и теменные бугры, а также краниотабес. Десятилетиями шла в связи с этим эскалация доз препарата, которая, как известно, создала новую нозологическую форму - гипервитаминоз D, состояние более тяжелое, чем так называемый «рахит недоношенных».

    К моменту рождения у ребенка имеется определенный показатель минеральной плотности костной ткани, величина которого, возможно, является отправной точкой дальнейшего развития костной массы в процессе жизни человека и риска развития остеопороза. В процессе внутриутробного развития формирование костной массы происходит при воздействии совокупности факторов, что отражается на уровне минеральной плотности костной ткани к рождению.

    ЭХО-остеометрия, проведенная нами у недоношенных детей, показала достоверное снижение костной плотности на 12-35% в сравнении с детьми доношенными, причем более низкие цифры костной плотности отмечены у детей с меньшей массой. Визуальная и УЗ-оценка рентгенограмм костей грудной клетки и верхних конечностей у недоношенных детей позволила выявить только остеопению без признаков рахитического поражения эпиметафизарных зон.

    Для определения минеральной плотности костной ткани нами использовался и метод рентгеноденситометрии. Предварительно отсканированные рентгеновские снимки анализировались с помощью компьютерной программы X-ray Analysis, разработанной совместно с сотрудниками КГТУ им. А.Н. Туполева. Минеральная плотность костной ткани определялась в области четвертого грудного позвонка и эпифиза плечевой кости.

    особенности рахита у недоношенных детей

    Денситометрия рентгенограмм грудной клетки проведена нами у 95 детей в возрасте до одного месяца, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных РКБ №3. Масса детей при рождении при рождении была от 1740 граммов до 3970 граммов.

    Минимальный показатель минеральной плотности костной ткани в области тела четвертого грудного позвонка составил 4,7мг/мм2, максимальный - 8,9мг/мм2. Четкая зависимость минеральной плотности костной ткани (МПКТ) от массы тела к рождению прослеживается у детей с массой от 1740 г до 2300 г, где максимальный уровень МПКТ составил 5,3мг/мм2. У детей с массой тела к рождению от 2300 до 4000 г такой зависимости не выявлено.

    Минимальный показатель минеральной плотности костной ткани эпифиза плечевой кости составил 2,7 мг/мм2, максимальный - 5,5 мг/мм2. У детей, имеющих минимальные показатели массы тела к рождению 1740-2600 г, минеральная плотность костной ткани находилась в пределах 2,7-3,5 мг/мм2, а у детей с массой 2600-3970 г 3,5-5,5 мг/мм2. Особенно четко прослеживается зависимость минеральной плотности костной ткани от массы тела к моменту рождения у детей, родившихся в двойне или в тройне. У ребенка из двойни (тройни), имеющего меньшую массу тела, минеральная плотность костной ткани имела более низкий показатель.

    Минеральная плотность костной ткани у детей, рожденных у матерей в возрасте от 18 до 23 лет, находилась в диапазоне 2,7-3,1 мг/мм2, что соответствует наименьшим значениям, а у детей, рожденных у матерей в возрасте от 23 до 35 лет, значительно выше - 3,1-5,5мг/мм2.

    Исследование минеральной плотности костной ткани у новорожденных методом рентгеноденситометрии позволит выявлять остеопению при рождении, чтобы проведением дието- и фармакотерапии предупредить прогрессирование процесса у детей и развитие остеопороза в дальнейшей жизни.

    Мы провели также изучение показателей фосфатно-кальциевого обмена и функций почек у недоношенных детей, в сравнении с доношенными результаты представлены в таблице 1.

    Таблица 1

    Показатели фосфатно-кальциевого обмена и функций почек у недоношенных детей (М±м)

    Рахит. Классификация, клинические проявления, особенности у недоношенных детей, диагностика

    Рахит – заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витД и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма.

    Классификация: 1.по периоду б-ни: начальный, разгара, репарации, остаточных явлений

    2.по тяжести: легкая(I), средняя II и тяжелая III.

    3.по х-ру течения: острое, подострое, рецидивирующее

    Начальный период. Наиболее выражено в 3-4 мес. Беспокойный, пугливый, раздражительный, гиперестезия, снижение аппетита, нарушение сна, часто вздрагивают. Усиливается вазоматорная активность кожи (усиливается красный деромографизм, потливость – особенно во время сна и кормления, особенно потеет голова). Облысение затылка. Возм размягчение краев родничка. Ртг – обычно норма. Это 1 степень. В крови – гипофосфатемия, нормкальциемия, ацидоз, увЩФ, в моче – аммиак, АК, фосфор, цАМФ.

    Разгар. Через 1.5нед-1 мес. Размягчение костей черепа (краниотабес). Деформация черепа – плоский затылок, асимметрия, брахицефалия, выступают лобные и теменные бугры, увеличение окружности головы (симптомы остеомаляции). Рахитические четки (усиленное образование остеоидной тк на границе хряща и кости ребра), грудная клетка сдавлена с боков, килевидная, нижняя апертура широкая. Мышечная гипотония: усиливается кривизна спины, усиление кифоза, лордоза, появление сколиоза, дряблость мышц, разболтанность суставов, большой живот, позже начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить. Деформация эпифизов и расширение метафизов – рахитические браслеты, нити жемчуга (утолщение фалаг пальцев) – симптомы остеоидной гиперплазии. Варусное искривление ног (реже вальгус), плоскостопие. Симптомы гипоплазии костной ткани – задержка роста, короткие ноги, закрытие БР в 1.5-2 года и позже, зубы прорезываются позже, беспорядочно, дефекты эмали, кариес. При тяж ст – нарушение ф-ии печени, ЖКТ, обмена Б,Ж, авитаминоз, дефицит минералов. Из-за деформации гр.кл и слабой работы диафрагмы – частые воспаления легких, дистрофические изменения в сердце. Возможно увеличение селезенки и л/у.

    Репарация. Исчезают признаки нарушения НС, мягкость костей, мышечная гипотония, анемия. Нормальзация Р в крови, но возможно еще снижение Са.

    Остаточные явления. В 2-3 года, лаб показатели в норме, видны последствия перенесенного рахита 2-3 ст.

    Рахит у недоношенных. дефицит массы тела (в отношении детей с тем же гестационным возрастом), стойкий ацидоз, длильно СДР. Краниотабес, умеренно выраженные рахитические четки, переломы ребер. В крови – гипофосфатемия, увЩФ, ацидоз, Са – чаще норм, но мб снижен.

    Диагностика. снижение в крови Р (норма до 1 года – 1,5-1,8 ммоль/л), Са (норма 2,2-2,7 ммоль/л), соотношение Са:Р 3:1-4:1 (норма 2:1), повышение ЩФ выше 400 ЕД/л. В моче – АК, Р, Са (выше 10мг/кг/сут). Ртг: в местах роста остеопороз, зона окостенения плоская, неровная, бахромчатая. Блюдцеобразная форма эпифиза, расширение метафиза и появление щели между эпифизом и диафизом. Точки окостенения видны менее четко. Поднадкостничные переломы. Ложные переломы (зоны перестройки Лозера). Периостоз (просветление под периостом).

    Проба мочи по Сулковичу: качественная р-ия на Са в моче. Скрининг тест. Основан на визуальном определении помутнения мочи при подавлении в нее реактива Сулковича (щавелевая к-та). Норма - +, ++, избыток +++, ++++, дефицит - -.

    Источники:
    www.doctor-kolesow.ru, studopedia.ru, pmarchive.ru, mydocx.ru

    Следующие материалы:


    06 декабря 2019 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр: код подтверждения