Журнал о здоровье детей

Нейрофиброматоз лечение у детей диагностика



Нейрофиброматоз - болезнь Реклингхаузена у детей. Клиника и диагностика

Нейрокутанные синдромы — группа гетерогенных заболеваний с сочетанным поражением кожи и ЦНС. Большинство заболеваний имеет наследственный характер и, вероятно, развивается в результате нарушения дифференциации примитивной эктодермы. К группе нейрокутанных синдромов относятся нейрофиброматоз, туберозный склероз, болезнь Стерджа-Вебера, болезнь Клиппеля-Линдау, атаксия-телеангиэктазия, синдром линейного невуса, гипомеланоз Ито и недержание пигмента.

Нейрофиброматоз (НФ), или болезнь Реклингхаузена, — распространенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Оно характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, так как в процесс могут вовлекаться практически все системы и органы, и прогрессирующим течением: характерные признаки заболевания могут присутствовать уже при рождении, однако развитие осложнений может быть отсрочено на несколько десятилетий. НФ возникает в результате нарушения дифференциации клеток нервного гребня и процессов миграции на ранних стадиях эмбриогенеза.

Выделяют две различные формы нейрофиброматоза (НФ). Наиболее распространен нейрофиброматоз типа 1 (НФ-1), встречающийся с частотой 1:4000. Диагноз ставится при наличии любых двух из следующих признаков.

нейрофиброматоз лечение у детей диагностика

1. Шесть пятен цвета кофе с молоком или более размером более 5 мм до полового созревания и более 15 мм после полового созревания. Пятна цвета кофе с молоком — отличительный признак заболевания, они присутствуют практически у 100 % пациентов с НФ, зачастую уже при рождении, но затем их размер и количество увеличиваются, пигментация становится более выраженной, особенно в первые годы жизни. Пятна могут располагаться на разных участках кожи, преимущественно на туловище и конечностях, пятна на лице менее характерны.

2. Веснушчатость <точечная гиперпигментция) в подмышечной или паховой областях — множественные гиперпигментированные участки размером 2-3 мм в диаметре.

3. Два узелка Лиша на радужке или более. Узелки Лиша — гамартомы, локализованные на радужку лучше выявляются при исследовании с помощью щелевой лампы. Они определяются более чем у 74 % пациентов с НФ-1, но нехарактерны для НФ-2.

Вероятность этого симптома увеличивается с возрастом узелки Лиша определяются только у 5 % пациентов до 3 лет, у 42 % детей в возрасте 3-4 лет и у 100 % взрослых в возрасте 21 год или старше.

4. Две нейрофибромы или более либо одна плексиформная нейрофиброма. Нейрофибромы в типичных случаях возникают на коже, но могут располагаться вдоль стволов периферических нервов и кровеносных сосудов, а также во внутренних органах, включая ЖКТ. Кожные нейрофибромы выявляются, как правило, в подростковом возрасте или во время беременности, что предполагает влияние гормональных факторов. Они обычно небольшого размера, упругой, эластичной консистенции, с легким багрянистым (фиолетовым) оттенком окружающей кожи.

Плексиформные нейрофибромы обычно выявляются при рождении и возникают в результате диффузного утолщения нервных стволов, которые часто локализуются на лице в орбитальной или височной области. Кожа вокруг плексиформной нейрофибромы может быть гиперпигментирована и выглядит темнее, чем пятна цвета кофе с молоком. Плексиформная нейрофиброма может вызывать чрезмерный рост конечности и деформацию соответствующей кости.

5. Изменения костей . Сколиоз представляет собой одно из наиболее распространенных ортопедических нарушений при НФ-1, хотя это менее специфичный симптом, поэтому он не относится к диагностическим критериям. 6. Глиома зрительного нерва бывает примерно у 15 % пациентов с Нф-I. Эта относительно доброкачественная опухоль состоит из глиозных клеток и муцинозного вещества.

У большинства пациентов с глиомой зрительного нерва клинические проявления отсутствуют зрение нормальное или почти нормальное, но примерно у 20 % из них выявляются зрительные нарушения или признаки преждевременного полового развития вследствие опухолевой инвазии гипоталамуса. Дети редко ощущают одностороннюю потерю зрения, что может служить причиной поздней диагностики заболевания. У пациентов с односторонней глиомой зрительного нерва как правило нарушена реакция зрачка на свет. Для исследования реакции зрачка на свет каждый глаз поочередно стимулируют ярким светом. На стороне поражения зрачок не сужается, но при освещении здорового глаза возникает равномерное сужение зрачков с двух сторон.

У пациентов с нейрофиброматоза (НФ)-1 и плексиформной невромой века высок риск глиомы зрительного нерва на стороне нейрофибромы. Признаками глиомы зрительного нерва на МРТ служит диффузное утолщение, локальное увеличение или ограниченный объемный процесс, локализованный в области зрительного нерва или хиазмы.

7. У пациента имеются родственники первой степени родства с НФ-1 . диагноз которого базируется на приведенных выше критериях. Большинство мутаций при НФ-1 наследуется по отцовской линии. Ген НФ-1 локализован на хромосоме 17qll.2 и кодирует все мРНК размером 11-13 kb, содержащие по крайней мере 59 экзонов, которые продуцируют белок нейрофибрин.

У детей с НФ-1 имеется риск поражения нервной системы. MP-исследование у отдельных детей выявило патологические сигналы в области бледного шара, таламуса и внутренней капсулы, что может быть признаком низкодифференцированной глиомы или гамартомы, не выявляемой на КТ. Эти изменения могут быть ассоциированы с частым снижением школьной успеваемости, синдромом дефицита внимания и речевых нарушений у детей с НФ-1. Сложные парциальные и генерализованные тонико-клонические приступы — частое осложнение заболевания.

Гидроцефалия — редкий симптом, возникающий вследствие стеноза водопровода мозга, макроцефалия с нормальным размером желудочков встречается часто. Возможно поражение сосудов мозга с развитием аневризмы или стеноза вследствие болезни моя-моя. Возможны неврологические нарушения, включая транзиторные ишемические атаки, гемипарез, и когнитивные нарушения. Неудивительно, что выраженность психических нарушений зависит от тяжести заболевания и полиморфизма клинической картины. Признаки преждевременного полового созревания могут быть выражены как в ассоциации с поражением хиазмы зрительных нервов и гипоталамуса, так и при его отсутствии.

нейрофиброматоз лечение у детей диагностика

Злокачественные опухоли также относятся к тяжелым осложнениям НФ-1. Нейрофиброма в некоторых случаях может перерождаться в нейрофибросаркому или злокачественную шванному. У пациентов с НФ-1 высок риск гипертензии в результате стеноза сосудов почек или феохромоцитомы. Частота развития феохромоцитомы, рабдомиосаркомы, лейкоза, опухоли Вильмса выше у пациентов с НФ-1, чем в общей популяции. Описано необычное сочетание миелоидного лейкоза, ювенильной ксантогранулемы и НФ-1. Опухоли ЦНС, включая глиому зрительных нервов, менингиому ствола и спинного мозга, нейрофиброму, астроцитому и невриному, ответственны за значительную морбидность и летальность в связи с повышением их распространенности у пациентов с НФ-1.

Тип 2 диагностируется примерно у 10 % пациентов с нейрофиброматозом (НФ), встречается с частотой 1:50 000. Диагноз может быть установлен при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

1) билатеральные новообразования VIII черепного нерва, представляющие собой невриномы слухового (VIII) нерва, выявляемые на КТ или МРТ

2) наличие родственников первой степени родства (родителей, детей, сиблингов) с НФ-2 в сочетании с унилатеральным новообразованием VIII черепного нерва или любыми двумя из следующих признаков: нейрофиброма, менингиома, глиома, шваннома или ювенильное заднее подкапсульное помутнение хрусталика.

Билатеральная невринома слухового нерва — основной отличительный симптом НФ-2. Нарушение слуха, слабость мимических мышц, головная боль и нарушение координации могут появиться в детском возрасте, признаки объемного процесса в мостомозжечковом углу чаще выявляются на 2-м или 3-м десятилетии жизни. Хотя пятна цвета кофе с молоком и кожные нейрофибромы служат классическим проявлением НФ-1, они значительно реже встречаются при НФ-2. Заднее подкапсульное помутнение хрусталика выявляется примерно у 50 % пациентов с НФ-2. Как и при НФ-1, опухоли ЦНС, включая шванномы, глиальные опухоли и менингиомы, часто встречаются у пациентов с НФ-2. Ген НФ-2, по данным хромосомного анализа, локализован рядом с центром длинного плеча хромосомы 22ql.ll.

Нейрофиброматоз

нейрофиброматоз лечение у детей диагностика

Нейрофиброматоз объединяет группу сходных по признакам заболеваний, относящихся к группе факоматозов. Носит наследственный характер и склонен к прогрессированию. Проявляется сочетанием симптомов с поражением кожи, органов зрения, отделов нервной системы, и внутренних органов. При этом заболевании в подкожной клетчатке образуются нейрофибромы и разновидность образований в виде неврином. Также довольно часто бывают гемангиомы и лимфангиомы. Обнаруживается нейрофиброматоз чаще всего в детстве. Иногда проявления болезни заметны с рождения. Одним из главных отличительных признаков недуга является наличие специфических пигментных образований на коже и глазной сетчатке.

Разновидности болезни, особенности классификации

В современной медицине выделяют несколько вариантов заболевания.

  • Классический нейрофиброматоз 1 типа (Реклингхаузена). Главная особенность этого вида – наличие у больных большого количества пятен пигментированного характера, напоминающих цветом «кофе с молоком»
  • 2 тип нейрофиброматоза похож проявлениями на первый, но отличается наличием опухоли слухового нерва (невриномы) и минимумом кожных проявлений
  • 3 тип заболевания называется вариантным. Для него характерны многочисленные кожные нейрофибромы и наличие глиомы зрительного нерва
  • 4 тип протекает с поражением какого-либо одного участка тела.
  • 5 типу присущи преимущественно пигментные пятна без нейрофибром
  • 6 тип возникает у людей после 20-ти летнего возраста. Второй особенностью этого типа нейрофиброматоза является отсутствие семейных случаев заболевания.
  • Причины и факторы, способствующие возникновению нейрофиброматоза

    Исследования по поводу причин возникновения этой группы заболеваний по-прежнему продолжаются. Известно, что болезнь передается по наследству, или является случаем спонтанной (внезапной) мутации гена. Патология возникает в равной мере как у мальчиков, так и у девочек. В среднем заболеваемость нейрофиброматозом составляет около 10 больных на 25-30 тысяч населения и зависит от типа.

    Признаки и симптомы нейрофиброматоза

    Для всех типов заболевания имеются общие симптомы. К ним относятся:

  • кожные проявления. Пятна характерного цвета «кофе с молоко». Этот признак самый значимый и ранний для этой болезни. Появление нейрофибром. Обычно они развиваются в период полового созревания или позже. Некоторые нейрофибромы носят характер сильных косметических дефектов. Возможно их озлокачествление
  • проявления, затрагивающие нервную систему. Недомогание вызывает проблемы развития примерно у половины новорождённых. У таких детей наблюдаются изменения поведения, повышенная, но малопродуктивная активность. Около 5 процентов больных страдают умственной недостаточностью
  • сердечно-сосудистые проявления характеризуются развитием сужений артерий (стенозом). Возникают они как в крупных, магистральных сосудах, так и в более мелких. Особо опасны стенозы коронарных и мозговых артерий, которые могут приводить к инвалидности
  • проявления со стороны эндокринной системы провоцируют развитие и рост опухолей желез внутренней секреции (в частности щитовидной железы), вызывают синдром раннего полового созревания
  • проблемы органов зрения проявляющиеся возникновением на радужной оболочке пятен коричневатого цвета. Как правило, сами пятна безвредны. Но они служат сигналом возможных нарушений зрения в будущем
  • изменения опорно-дивгательного аппарата. В некоторых случаях симптомы нейрофиброматоза у детей проявляются в костных деформациях, затрагивающих позвоночник и голени (деформация лодыжек).
  • Осложнения при заболевании

    В тяжелых случаях нейрофиброматоза 1 типа у детей могут развиться разнообразные по локализации и размерами опухоли центральной нервной системы, нарушения зрения, повышенное внутричерепное давление. Возможны эпилептические припадки. задержка умственного развития, сколиоз. атрофия, или наоборот утолщение длинных трубчатых костей, деформация костей черепа.

    Диагностика нейрофиброматоза

    Диагностика проводится с участием врачей невропатологов, хирургов, генетиков. Необходимо привлечение врачей занимающихся глазными болезнями, инфекционистов, дерматологов. Постановка диагноза основана на вышеперечисленных симптоматических признаках, которые дополняются биописей опухолей, магнитно-резонансной томографией, объемной 3D-томографией, МРТ.

    Следует обратить внимание на особые диагностические признаки, особенно свойственные нейрофиброматозу 1 типа. К ни относятся:

  • характерные пятна («кофе с молоком»), размеры которых должны превышать 5 мм у детей и 15 у взрослых
  • изменение (потемнение) цвета кожи в паху и под мышечными впадинами
  • наличие нейрофибром. Особое место занимают плексиморфные нейрофибромы, достигающие гигантских размеров
  • глиома зрительного нерва
  • гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша)
  • рентгенологические изменения костного аппарата (дисплазия и истончение кортикального слоя), деформации костей
  • наличие родственников с имеющимся нейрофиброматозом 1 типа (болезнью Реклингхаузена)
  • Диагностика нейрофиброматоза затруднена в детском возрасте, так как болезнь проходит определенную последовательность и её явные признаки проявляются в более позднем периоде, иногда после 15 лет.

    Лечение

    Причины нейрофиброматоза остаются в стадии изучения, что делает невозможным радикально решить проблему полного исцеления больных. Методы современного лечения основаны на смягчение симптоматики заболевания и проводятся различными специалистами.

    Консервативная терапия

    Применяется ограничено ввиду малоэффективности и предназначена для воздействия на обмен веществ в организме. В настоящее время проводятся испытания новых лекарственных препаратов, в частности типифарниба (ингибитора Ras), пирфенидона.

    Хирургическое лечение нейрофиброматоза

    Используется оперативное удаление опухолей. Показаниями к операции являются:

  • большой размер опухоли
  • нарушение функционирования внутренних органов и систем, создаваемых опухолями
  • грубые косметические дефекты.
  • Во многих случаях помимо удаления опухоли больным требуется пластика. Операции могут быть повторными. Опухоли при нейрофиброматозе как правило множественные, что делает невозможным их полное удаление.

    Лечение нейрофиброматоза народными средствами

    Средства народной медицины в лечении нейрофиброматоза не применяются ввиду своей неэффективности.

    Побочные эффекты

    Иногда оперативное лечение вызывает осложнения в виде прогрессирования процесса и увеличения роста других очагов болезни.

    Профилактика

    Специфическая профилактика нейрофиброматоза отсутствует. Проводятся беседы в медико-генетических консультациях с семейными парами, у которых в роду встречаются случаи этого заболевания.

    Особенности нейрофиброматоза у детей

    НЕЙРОФИБРОМАТОЗ I ТИПА. Проблемы диагностики и лечения

    РЕКЛАМА

    Каковы диагностические критерии нейрофиброматоза?

    Что является особенностью нейрофиброматоза и затрудняет диагностику?

    На чем основывается терапия нейрофиброматоза?

    Нейрофиброматоз I типа (классический, периферический, собственно болезнь Реклингхаузена) - это тяжелое системное наследственное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы, одно из наиболее распространенных моногенных заболеваний человека, встречающееся с частотой не реже 1:3000 - 1:4000 населения. Наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена нф1 в 17q-хромосоме. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Примерно половина случаев - следствие новых мутаций.

    Заболевание характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом, прогрессирующим течением, полиорганностью поражений и высокой частотой осложнений, в том числе приводящих к летальному исходу (развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие выраженных скелетных аномалий, злокачественное перерождение нейрофибром и др.).

    Механизм развития клинических проявлений неизвестен. Существует предположение, что ген нф 1 входит в группу генов, подавляющих рост опухолей. Снижение или отсутствие выработки продукта гена - нейрофибромина приводит к диспластической или неопластической пролиферации клеток.

    Клиническая диагностика нейрофиброматоза I типа основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков: не менее пяти пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых) глиома зрительного нерва два и более узелков Лиша на радужной оболочке, обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I типа по тем же критериям.

    Рисунок 1. Множественные нейрофибромы

    Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику нейрофиброматоза I типа в раннем детском возрасте. Таким образом, с рождения или первых лет жизни могут существовать лишь некоторые признаки нейрофиброматоза I типа, такие как крупные пигментные пятна, плексиформные нейрофибромы, скелетные дисплазии. Другие симптомы могут проявиться значительно позднее (к 5-15 годам). При этом степень выраженности клинических проявлений, течение и быстрота прогрессирования нейрофиброматоза I типа у разных больных неодинаковы и колеблются в широких пределах. В настоящее время не установлено, чем обусловлены такие различия.

    Нейрофибромы (дермальные, гиподермальные, плексиформные) представляют собой наиболее выраженное проявление болезни Реклингхаузена, их количество иногда достигает нескольких тысяч плексиформные нейрофибромы могут быть гигантскими, массой более 10 кг. Эти косметические дефекты, как правило, больше всего беспокоят пациентов, даже имеющих системные заболевания. Кроме того, нейрофибромы, особенно плексиформные, связаны с повышенным риском озлокачествления (в 20% случаев, по нашим данным). При локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице они приводят к нарушению функций прилегающих органов. Например, в сентябре 2000 года в отделении наследственных заболеваний кожи ЦНИКВИ был консультирован больной мальчик 8 лет, прибывший из Брянской области в Москву для оперативного лечения по жизненным показаниям гигантская плексиформная нейрофиброма располагалась в верхнем средостении, деформировала нижнюю 1/3 шеи и являлась причиной затрудненного дыхания и пароксизмальной тахиаритмии.

    Основной задачей научных исследований представляется разработка методов патогенетического лечения нейрофиброматоза I типа, позволяющих сдерживать появление новых и рост уже имеющихся опухолей, а также предотвращать развитие осложнений.

    • Так называемая слоновость (или элефантиаза). Опухоли при нейрофиброматозе бывают трех видов:

    • Различной величины узлы в мягких тканях и под кожей (узловые опухоли).

    • Кожные разрастания с пигментацией (пигментированная нейрофиброма).

    При нейрофиброматозе у детей происходят изменения в костях скелета, костной ткани в той или иной степени.

    Изменения в костной ткани при данном заболевании бывают нескольких видов:

    1. Врожденные изменения костей скелета у ребенка, характеризующиеся утолщением или дисплазией отдельных костей, удлинением костей рук или ног, деформацией костей черепа, лицевых костей.

    2. Изменения костей скелета, которые происходят уже при жизни ребенка. Эти деформации костей скелета появляются вследствие давления на них опухолей и имеют вид, деструкций, периостальных наслоений. К этим изменениям относится и деформация позвоночника.

     Современные методы лечения нейрофиброматоза у детей

    Лечение нейрофиброматоза у детей – это очень сложный путь различных медицинских манипуляций, процедур, специального режима, операций, ведь при данном заболевании, как правило, бывают задеты многие жизненно важные органы и системы. В подавляющем большинстве случаи нейрофиброматоза у детей требуют оперативного лечения или хирургической коррекции внешности или костей скелета. К сожалению, на сегодняшний день нейрофиброматоз остается непобежденным – полностью излечить больного им ребенка невозможно. Но современная медицина шагнула далеко вперед, и многие патологические состояния при нейрофиброматозе поддаются успешной коррекции, для улучшения качества жизни пациентов. Лечение нейрофиброматоза зависит от очень многих факторов и индивидуально для каждого ребенка. В клиниках России и других стран чаще всего используют методы хирургического иссечения опухолей, метод коррекции возникающих кифосколиозов, деформаций позвоночника и костей конечностей.

    Профессор С.В. Виссарионов занимается лечением детей с опухолями спинного мозга и деформациями позвоночника, в том числе, которые развиваются на фоне нейрофиброматоза.

    Поскольку деформация костей скелета и позвоночника при нейрофиброматозе - очень частое явление, лечением данного заболевания занимаются различные специалисты, в том числе – нейрохирурги, ортопеды-травматологи, вертебрологи.

    Профессор Сергей Валентинович Виссарионов помогает детям, имеющим опухоли позвоночника и спинного мозга, а также маленьким пациентам с деформациями позвоночника на фоне нейрофиброматоза. Этот ученый, академик, практикующий хирург очень хорошо знает ту боль, которую испытывают дети, имеющие данное заболевание, и всеми силами стремится помочь им, дать возможность нормально расти и развиваться, без страданий и болезни. Сергей Валентинович оперирует детей с последствиями нейрофиброматоза как в отделении патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера», которым он руководит, так и в других клиниках, которые посещает по программам мастер-классов и медицинских конференций. В частности, в апреле 2013 года профессор Виссарионов выполнил операции детям, имеющим нейрофиброматоз, в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Чебоксары (республика Чувашия), а в 2012 году подобные операции были проведены в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии города Ташкента (Республика Узбекистан), Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии города Астана (республика Казахстан).

    Напомним, что имя Сергея Валентиновича Виссарионова давно уже ассоциируется с успехом победы над серьезными заболеваниями, ведь этот человек помогает очень многим людям и успешно проводит даже самые сложные операции, за которые не решаются браться другие специалисты. Для эффективности лечения и реабилитации пациентов с различными деформациями позвоночного столба, в том числе на фоне нейрофиброматоза – Сергей Валентинович лично разрабатывает спинальные металлические конструкции, которые поддерживают и корректируют позвоночный столб, позволяя его маленьким пациентам быстрее вставать на ноги и выздоравливать после тяжёлой болезни.

    Последние новости

    В Детской краевой больнице в мае 2015 г. была проведена завершающая операция на позвоночнике для 7-летней пациентки из г. Сочи. Девочка с рождения страдает от синдрома каудальной регрессии, то есть - отсутствия нижнего пояснично-крестцового сегмента позвоночника.

    Источники:
    meduniver.com, www.polismed.ru, www.lvrach.ru, wissarionov.ru

    Следующие материалы:


    18 октября 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр: код подтверждения