Журнал о здоровье детей

Лечение цмви у детей раннего возраста



Лечение цмви у детей раннего возраста

Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей

Cyto-megalia или цитомегаловирусная инфекция - общее инфекционное заболевание, вызываемое р-герпесвирусом человека, характеризующееся многообразием форм (от бессимптомных до генерализованных), морфологически проявляющееся образованием в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС цитомегалов - гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями.

Исторические данные

Впервые пораженные цитомегаловирусом клетки описаны в 1882 г. немецким патологоанатомом Н. Ribbert. Клетки были обнаружены в эпителии околоушных слюнных желез и мочевых канальцев, имели гигантские размеры и своеобразные внутриядерные включения. Впоследствии такие же клетки находили в легких, печени, почках и других органах мертворожденных детей.

В 1921г. E.Goodpasture и F.Talbot предложили назвать болезнь "детской цитомегалией", подчеркивая специфичность гигантоклеточного метаморфоза пораженных клеток. Вирус выделен в 1956 г. М. Smith. Большой вклад в изучение цитомегаловирусной инфекции внесли В. М. Жданов, С. А. Демидова, Е. И. Семенова, Е. Н. Тер-Григорова, Ю. В. Лобзин.

Возбудитель болезни

Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) (ЦМВ) относится к (3-герпес-вирусам - медленно размножающимся вирусам, вызывающим цитомегалию клеток и латентную инфекцию в слюнных железах и почках. Вирион содержит ДНК, имеет диаметр 120-180 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Размножающиеся вирусы оказывают цитопатическое действие с образованием гигантских клеток (ци-томегалов) диаметром до 25-40 мкм (вследствие увеличения ядра и цитоплазмы). Возбудитель обладает слабым интер-фероногенным действием, высоко видоспецифичен (вызывает заболевание только у человека). Особенно чувствительны к цитомегаловирусу клетки плода и новорожденных. В настоящее время с учетом различий в антигенной структуре выделяют следующие штаммы возбудителя: АД169, Davis, Kerr, Towne.

Вирус малоустойчив, легко инактивируется при температуре +56° С, быстро теряет патогенные свойства при замораживании до -20° С, уменьшении рН среды чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам.

Источник инфекции

Эпидемиология. Источник инфекции - человек (больной и вирусоноситель).

Механизмы передачи: капельный, гемо-контактный, контактный.

Пути передачи - воздушно-капельный, парентеральный, контактно-бытовой (в том числе при непосредственном контакте со слюной), половой, вертикальный. Заражение может произойти транс-плацентарно, интранатально, постнатально. Факторами передачи являются различные биологические жидкости человека: кровь, моча, слюна, слезы, вагинальный секрет, сперма, грудное молоко амниоти-ческая жидкость фекалии ткани и органы, используемые при трансплантации.

лечение цмви у детей раннего возраста

Восприимчивость к ЦМВ высокая. О широком распространении инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50-80% взрослых. Инфицированные остаются вирусоносителями в течение всей жизни (латентное персистиро-вание вируса). Особенно часто (до 90%) инфицированы реципиенты органов и дети, получающие гемотрансфузии.

Врожденная цитомегалия наблюдается чаще других перинатальных инфекций. У новорожденных детей она встречается в 0,5-2,5% случаев, протекает, как правило, латентно. По данным аутопсий, частота цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) колеблется от 2,2% у детей, умерших на первом месяце жизни, до 63,4% - у умерших во втором полугодии жизни, причем максимальная летальность приходится на возраст 1-5 мес. При приобретенной ЦМВИ летальные исходы отмечаются только на фоне иммунодефицитного состояния, чаще у ВИЧ-инфицированных.

лечение цмви у детей раннего возраста

Иммунитет нестойкий, нестерильный.

Заражение

Патогенез. Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Воспалительных изменений в месте входных ворот не отмечают. Течение ЦМВИ определяется путем проникновения вируса в организм: при гематогенном - заболевание чаще протекает остро, с генерализацией процесса при других путях инфицирования отмечаются, преимущественно, латентные или субклинические формы. Характер клинических проявлений ЦМВИ зависит от состояния иммунной системы человека: у иммунокомпетентных лиц, как правило, отмечают латентные формы, a ha фоне иммунодефицитного состояния - манифестные, в том числе генерализованные. Возбудитель отличается политропностью, что обусловливает различные органные поражения. Однако основными мишенями ЦМВ являются лейкоциты (лимфоциты, моноциты) и эпителиальные клетки слюнных желез, легких, почек. Пораженные вирусом клетки увеличиваются в 3-4 раза, при этом ядерно-цитоплазменное соотношение не изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие незрелые вирионы. Ядра клеток располагаются эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка имеет вид "птичьего или совиного глаза".

Пораженные клетки не погибают, а сохраняют функциональную активность, способность к слизисто-белковой секреции. Клеточный секрет обволакивает вирионы, обеспечивая "маскировку" антигенов. Каталазы фаголизосом препятствуют размножению вирусов и даже частично их инактивируют. Данные механизмы способствуют пожизненной персистенции возбудителя в эпителии слюнных желез и лимфоидной ткани. В макроорганизме вирус может сохраняться в состоянии слабой репликации длительное время без клинических проявлений. Манифестные формы возникают на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при которых вирус проникает в кровь и разносится в различные органы. Острое начало ЦМВИ наблюдается, в основном, у новорожденных.

Латентно протекающая, ранее приобретенная цитомегалия, реактивируется под влиянием ряда факторов: физиологических (стресс, беременность), патологических (лучевая и лекарственная болезни, опухоли, СПИД), ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантации органов).

Возбудитель снижает функциональную активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперных популяций лимфоцитов, что приводит к снижению иммунорегуляторного индекса.

Проникновение ЦМВ в организм человека вызывает защитную реакцию в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развития гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющейся в пораженных органах развитием узелковых лимфомо-ноцитарных инфильтратов.

В патогенезе врожденной цитомегалии особое значение имеет иммунный статус и наличие антител к ЦМВ у матери. Заражение плода происходит как при первичном инфицировании женщины во время беременности, так и в результате реактивации латентной инфекции (приобретенной ранее). При инфицировании женщины во время беременности вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение. Затем ЦМВ проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией.

Патоморфология. При локализованных формах заболевания гигантские клетки определяются, как правило, в слюнных железах (преимущественно в околоушных, реже - подчелюстных и подъязычных). Формирование цитомегалов отмечается в эпителии слюнных выводных протоков. В окружающей строме обнаруживают клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты. При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легких - бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы почках - извитые канальцы и капсула клубочков печени - желчные протоки кишечнике - кишечные железы и ворсинки. В результате развивается очаговая или интерстициальиая пневмония, подострый холестатический гепатит, очаговый нефрит, катаральный или язвенный энтероколит. Возможно формирование пороков развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении головного мозга развиваются очаговые некрозы и кальцификаты.

Классификация цитомегаловирусной инфекции

А. Приобретенная

Латентные.

Манифестные.

а) локализованная - сиалоаденит

Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных, грудных и детей до 3 лет

Содержание:

Когда человек слышит упоминание о цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ, CMV-инфекция), то, как правило, связывает ее с беременностью и детскими болезнями. И, по сути, это верно. CMV-инфекция как заболевание, имеющее клинический полиморфизм и неоднородность, наиболее опасна для лиц с иммунодефицитными состояниями, беременных женщин и плода, а также для детей до 3 лет (раннего возраста) и молодых сексуально активных людей (15-25 лет). Именно у них наиболее часто встречается СMV-инфекция с какими-либо симптомами.

Этиология СMV-инфекции

CMV-инфекция обусловлена цитомегаловирусом (CMV), семейство герпесвирусов. Он представляет собой генетический материал, представленный ДНК, окруженный гликопептидами и гликолипопротеидами (см. рисунок ниже). Вирус имеет икосаэдрическую форму, неустойчив в окружающей среде, гибнет при температуре выше 60 градусов и предпочитает нейтральную или слабощелочную среду.

Строение цитомегаловируса (CMV)

Патогенность CMV обусловлена следующими факторами:

  1. Проникая внутрь лейкоцита или макрофага, способен длительно там сохраняться, одновременно выделяя факторы, направленные на снижение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2. То есть оказывает иммуносупрессивное действие (подавление иммунитета).
  2. Способен проникать в клетки многих тканей: эндотелий сосудов и эндокарда, эпителий любых слизистых оболочек, гепатоциты, клетки нервной системы, ткань слюнной железы.
  3. В организме человека может «прятаться» в лейкоцитах и макрофагах и длительно там сохраняться, никак себя не проявляя.

Пути передачи цитомегаловируса у детей:

лечение цмви у детей раннего возраста
  1. Через гематоплацентарный барьер от матери. Чаще заражение плода происходит, если беременная переносит (перенесла) первичное инфицирование при отсутствовавшем ранее иммунитете к CMV. Повторные заболевания с симптоматикой в меньшей степени опасны для ребенка.
  2. Из околоплодных вод.
  3. Из секрета канала шейки матки и влагалища.
  4. При естественном вскармливании грудного ребенка.
  5. Гематогенный (гемотрансфузии у грудничка и новорожденного).
  6. Воздушно-капельный путь.
  7. Контактный.
  8. Трансплантационный (пересадка органов).

Врожденная цитомегалия

Врожденная цитомегаловирусная инфекция возникает при инфицировании плода в утробе матери. Возможные пути передачи в этом случае: через гематоплацентарный барьер (через плаценту), через околоплодные воды, по некоторым данным заражение ребенка возможно даже через сперму отца.

Вероятность инфицирования плода самая большая при первичной CMV- инфекции у матери. Повторное инфицирование или реактивация CMV, уже имеющегося в организме, по данным статистики вызывает инфицирование плода лишь 2-8% случаев.

В зависимости от того, на каком сроке произошло инфицирование, возможны следующие варианты течения беременности и развития заболевания у ребенка:

  1. Наиболее часто у грудничков и матерей с нормальным адекватным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно или малосимптомно (до 90% всех случаев).
  2. При инфицировании плода на сроке до 2 недель чаще всего происходит невынашивание беременности и выкидыш.
  3. Инфицирование плода на сроке до 3 месяцев может стать причиной прерывания беременности, а также формирования пороков развития на тканевом и органном уровне.
  4. При развитии тяжелой инфекции на более поздних сроках беременности возможны преждевременные роды, мертворождение, развитие генерализованной формы.

Клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции у новорожденных наблюдаются в 5-10% случаев.

Основные симптомы, выявляемые при этой форме инфекции, следующие:

  1. Геморрагическая сыпь (наблюдается у 75-80% новорожденных с ЦМВИ). Экзантема при ЦМВИ развивается на фоне тромбоцитопении, может проявляться как в виде небольших петехий, так и в виде крупных элементов.
  2. Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки), желтуха, нарастание в крови печеночных трансаминаз (примерно у 65-75% маленьких пациентов).
  3. Микроцефалия и наличие кальцификатов в головном мозге выявляется примерно у половины новорожденных с клиническими проявлениями врожденной CMV-инфекции.
  4. Гидроцефалия, хориоретинит, полинейропатия.

Пункты 3-4 при наличии у новорожденного обуславливают неблагоприятный прогноз в отношении последующего психоневрологического статуса ребенка.

  1. Низкая масса тела при рождении.
  2. Расстройства функции дыхательной системы, врожденная пневмония.
  3. Расстройства функции сердечно-сосудистой системы.

При наличии поражения внутренних органов и выраженной симптоматике говорят о генерализованной форме, при отсутствии клиники, но лабораторно доказанной активности – о латентной форме.

Сыпь при CMV-инфекции у новорожденного

Опасность врожденной цитомегаловирусной инфекции заключается в ее возможных последствиях: осложнениях и высоком проценте инвалидизации ребенка в дальнейшем. По данным некоторых авторов (1) 80% детей с клинически выраженной симптоматикой и 10-17% детей с CMV-инфекцией без симптомов имеют в дальнейшем психоневрологические дефекты, а также соматические дефекты развития.

Наиболее часто среди последствий можно выявить:

  1. Нейросенсорную тугоухость (НСТ).
  2. Атрофию зрительного нерва.
  3. Эпилепсию.
  4. ДЦП.
  5. Сочетание первых четырех пунктов у одного ребенка.
  6. Задержку психомоторного и умственного развития.
  7. Хронический гепатит, цирроз.

Полностью вылечить эти патологии у ребенка невозможно.

Также среди последствий врожденной CMV-инфекции авторы называют снижение иммунитета, что у детей до 1 года (иногда и до 5-6 лет) проявляется частыми ОРВИ и явлениями дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.

Диагностика врожденной ЦМВИ

Для диагностики врожденной инфекции используют следующие методы:

  1. У новорожденных до 3 недель из группы риска или имеющих клинические проявления ВУИ исследуются кровь, моча, спинномозговая жидкость, слюна, амниотическая жидкость, смывы из трахеи методами ПЦР или ДНК-гибридизации на наличие ДНК цитомегаловируса или его антигенов. Особенное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигенов цитомегаловируса в крови (виремия) или в ликворе. В этом случае имеются все данные об активной инфекции. Обнаружение вируса в других субстратах можно наблюдать и при латентной форме, и при персистировании цитомегаловируса в организме.
  2. Определенное значение имеют методы лабораторной диагностики, направленные на выявление антител в крови новорожденного. Они называются серологическими реакциями. Однократное определение титров антител не имеет диагностического значения, а вот одновременное определение их у новорожденного и матери, а также динамика изменения титров во времени могут многое прояснить в течении заболевания.
  3. Цитологическое исследование. Достоверным признаком наличия цитомегаловируса в организме ребенка являются цитомегалические клетки, однако микроскопией их обнаружить достаточно сложно, поэтому метод используется как вспомогательный.

Оценку и расшифровку результатов анализов см. в таблице ниже.

Цитомегаловирусная инфекция у детей

Я.Р. МАНГУШЕВА, И.М. ХАЕРТЫНОВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Мангушева Яна Рафиковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-95, e-mail:nulik1978@mail.ru

Хаертынова Ильсияр Мансуровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, тел. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com

Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: laramalс@mail.ru

В статье приводится анализ данных литературы, касающейся проблемы цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции. Обобщаются современные представления о влиянии ЦМВ на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Рассматриваются методы рациональной диагностики у беременных и детей раннего возраста. Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 23 детей в возрасте до 2,5 года с ЦМВ инфекцией и их матерей с применением вирусологических и иммунологических методов диагностики. Показан высокий терапевтический эффект гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина в сочетании с рекомбинантным интерфероном в лечении активной формы ЦМВ инфекции.

Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, этиология, беременность, дети раннего возраста, диагностика, лечение, гипериммуноглобулин, виферонотерапия.

Ya.R. MANGUSHEVA, I.M. KHAERTYNOVA, L.I. MALTSEVA

Kazan State Medical Academy, 11 Mushtary St. Kazan, Russian Federation, 420012

Cetomegalovirus infection in children

Mangusheva Ya.R. — Cand. Med. Sc. Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-95, e-mail: nulik1978@mail.ru

Khaertynova I.M. — D. Med. Sc. Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com

Maltseva L.I. — D. Med. Sc. Professor, Head of the Department оf Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: laramalk@mail.ru

This article gives an analysis of the literature data, illuminating the problem of cytomegalovirus (CMV) infection. It summarizes the current understanding of the impact of CMV on the course of pregnancy and intrauterine fetal development. The methods of rational diagnosis of pregnant females and infants are viewed. The results of clinical and laboratory examination of 23 children under 2.5 years with CMV infection and their mothers by virological and immunological diagnostic methods are presented. The article shows high therapeutic effect of hyperimmuneanticy to megalovirus immunoglobulin in combination with recombinant interferon in the treatment of active CMV infection.

Key words: cytomegalovirus infection, etiology, pregnancy, infants, diagnosis, treatment, hyperimmunoglobulin, viferonotherapy.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в настоящее время является одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи и чрезвычайно большим спектром клинических проявлений и осложнений. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии [1].

Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит редко и только у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного (ВИЧ-инфекция, цитостатическая терапия, иммуносупрессивная терапия и т.д.) или физиологического характера, что свойственно новорожденным и детям раннего возраста [2]. ЦМВИ является одной из причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития, фетопатий [3, 4].

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболевания [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США серопозитивны по ЦМВИ 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще более высока — 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах (табл. 1) [2].

Частота ЦМВИ в мире (%)

Цитомегаловирус у детей: возможные последствия и лечение

Дети могут быть инфицированы вирусом во время внутриутробного развития, а также приобрести инфекцию в течение периода детства. Цитомегаловирус у детей при латентном течении инфекции протекает с незначительными клиническими проявлениями, напоминая в ряде случаев легкое течение при респираторной инфекции или гриппе. В отличие от респираторной инфекции для цитомегаловирусной инфекции характерно длительное течение.

Цитомегаловирус, представитель семейства герпесвирусов – один из самых распространенных вирусов. Дети заражаются цитомегаловирусной инфекцией обычно в раннем детстве – например, в яслях или детском саду.

Обычно цитомегаловирус у здоровых детей протекает бессимптомно либо же сопровождается незначительными симптомами, похожими на симптомы мононуклеоза и исчезающими через несколько дней либо недель.

Источники:
www.medmoon.ru, zpppstop.ru, pmarchive.ru, www.womenhealthnet.ru

Следующие материалы:


18 декабря 2017 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр: код подтверждения