Журнал о здоровье детей

Тонзиллофарингит у детей комаровский



Тонзиллофарингит у детей комаровский

Острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит – современный термин, который объединяет инфекционное воспаление слизистой оболочки глотки и небных миндалин.

Воспалительные заболевания небных миндалин и глотки. что именуются тонзиллофарингитом, относятся к самым распространенным патологиям верхних дыхательных путей. С жалобами на боль в горле. затрудненное глотание, головную боль, которые сопровождаются лихорадкой и увеличением лимфоузлов на шее, к врачам обращаются пациенты разных возрастных групп, но чаще страдают дети.

Что такое тонзиллофарингит

При остром воспалении небных миндалин, которое обычно имеет бактериальное происхождение и сопровождается резким повышением температуры и болью в мышцах и суставах, речь идет о тонзиллите. Более известно другое название этого заболевания – ангина.

Острое воспаление слизистой оболочки глотки говорит о фарингите. который в большинстве случаев вызвано вирусами. Реже причиной является бактериальное заражение.

Но на практике воспаление миндалин обычно сопровождается воспалением задней стенки глотки, и на оборот. Вероятно, причиной этого являются тесное анатомическое соседство миндалин и глотки и сходство строения тканей. Поэтому в настоящее время актуальность получил термин «острый тонзиллофарингит».

Тонзиллофарингит

Описание:

Тонзиллофарингит — это острая инфекция глотки и нёбных миндалин. Симптомы включают боль в горле. дисфагию, шейную лимфаденопатию и лихорадку. Диагноз выставляют клинически, подтверждают с помощью посевов или экспресс-теста на антигены. Лечение зависит от симптомов и в случае гемолитических стрептококков группы. А включает антибиотики.

Причины тонзиллофарингита:

Миндалины участвуют в системном иммунном надзоре. Кроме того, местная защита миндалин представлена клетками плоского эпителия, способными к процессингу антигенов и участвующими в В-и Т-клеточных ответах.

Тонзиллофарингит, как правило, имеет вирусную этиологию. Наиболее распространенными возбудителями являются вирусы острых респираторных инфекций

(аденовирус, риновирус, вирус гриппа.

коронавирус, респираторно-синтициальный вирус), но иногда — вирус Эпштей-на-Барр (Epstein-Barr virus), вирус простого герпеса, цитомегаловирус и ВИЧ. Приблизительно в 30 % случаев этиология бактериальная. Наиболее распространенные бактериальные возбудители — это - гемолитические стрептококки группы А, иногда — S. aurous, Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. К редким причинам относятся коклюш. Fusobacterium, дифтерия. сифилис и гонорея.

Тонзиллофарингиты составляют приблизительно 15 % амбулаторных визитов к врачу. Наиболее часто тонзиллофарингит, вызванный - гемолитическим стрептококком группы А, встречается в возрасте 5-15 лет и редко у детей до 3 лет.

Симптомы тонзиллофарингита:

ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Острый тонзиллофарингит – это одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире, главный симптом которого – боль в горле, усиливающаяся при глотании. Это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки: небных миндалин, лимфоидных фолликул задней стенки глотки.

Заболевание «острый тонзиллофарингит » включает в себя и острое воспаление небных миндалин (острый тонзиллит), и острое воспаление задней стенки глотки (острый фарингит ). Чаще встречаются случаи, когда у пациентов имеются воспаления обеих локализаций.

Признаком острого тонзилофарингита у маленьких детей может быть отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение отдается жидкой консистенции пищи.

Нельзя забывать, что боль в горле может оказаться симптомом многих местных и системных воспалительных процессов.

Системные проявления:

- лихорадка

- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:

- гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже мягкого неба и язычка)

- налеты на небных миндалинах (реже на задней стенке глотки)

- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

- петехиальная энантема на мягком небе и язычке.

Проявления острого вирусного тонзиллофарингита:

- острый ринит

- кашель

- диарея

- осиплость

- единичные афты полости рта

- вирусная экзантема.

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

Показания к госпитализации:

- тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии)

- социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов -детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и тп.) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей)

- наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т.д.)

- наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

В настоящее время существует множество местных средств для терапии острого тонзиллофарингита: в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания. Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

Однако важно понимать, что местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, так как не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

В Федеральном научно-клиническом центре оториноларингологии ФМБА России лечением острого тонзиллофарингита занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний носа и глотки под руководством к.м.н. В.М.Авербуха. Коллектив высококвалифицированных врачей смогут Вас проконсультировать и назначить и эффективное лечение.

Руководства по лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых: проверка опытом

Антибактериальная терапия тонзиллофарингита, вызванного -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), преследует следующие цели: купирование клинических проявлений, профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и гнойных осложнений, а также предотвращение распространения возбудителя. Так как клинические симптомы стрептококкового тонзиллофарингита неспецифичны, то рекомендуется назначать антибиотики только после лабораторного подтверждения БГСА-этиологии заболевания. Это позволяет снизить нерациональное использование антибиотиков. В данной статье исследователи оценили различные подходы к идентификации и лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых.

В исследовании приняло участие 787 детей и взрослых в возрасте от 3 до 69 лет. Использовались следующие критерии диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита: клиническая шкала Центора, экспресс-диагностика и культуральное исследование мазка из ротоглотки. Шкала Центора, предназначенная для взрослых, включает 4 показателя, каждый из которых оценивается в 1 балл: температура тела выше 38°С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов и отёчность миндалин с экссудацией. Модифицированная шкала Центора учитывает ещё и возраст пациента и применяется как у взрослых, так и у детей. Возраст оценивается следующим образом: если пациенту 3-14 лет. то +1 балл, 15-44 года 0 баллов, 45 и больше -1 балл.

Действующие в настоящее время руководства по лечению тонзиллофарингита (IDSA - Infectious Diseases Society of America, ASIM - American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians и US Centers for Disease Control and Prevention) отличаются подходами к эмпирической терапии и необходимости обязательного лабораторного подтверждения наличия -гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Согласно руководству IDSA, не следует проводить культуральное исследование у детей и взрослых с очень низким риском стрептококковой инфекции и у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста. Рекомендуется назначать антибиотики только при положительном результате культурального исследования или экспресс-теста. Руководство ASIM поддерживает подход IDSA только в отношении детей и допускает проведение эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам по клиническим данным. Существуют и другие подходы к терапии тонзиллофарингита.

В США в настоящее время при тонзиллофарингите около 70% взрослых и детей получают антибиотики. Назначение антибиотика пациенту, имеющему 3 и более балла по модифицированной шкале Центора, ведет к тому, что антибиотик назначается 60% пациентам, причём, в 40% случаев их использование оказывается нерациональным. Культуральное исследование для всех взрослых или только для тех, кто отобран на основании клинических симптомов, имеет 100% чувствительность и 96-100% специфичность. При лечении детей необходимо проводить культуральное исследование или экспресс-тест с культуральным подтверждением отрицательного результата. Такое исследование имеет 100% чувствительность и 99-100% специфичность.

Выявление всех случаев БГСА-тонзиллофарингита возможно только при стандартном подходе, состоящем в культуральном исследовании мазка из ротоглотки у всех пациентов с жалобами на боль в горле. Руководства IDSA и ASIM обеспечивают выявление всех случаев БГСА-тонзиллофарингита у детей. Но у взрослых, если не выполняется культуральное подтверждение отрицательного экспресс-теста, может быть пропущено до четверти БГСА-тонзиллофарингитов.

В исследование включались пациенты с оценкой по шкале Центора 2 и более балла. Согласно руководствам, пациенты с оценкой менее 2 баллов имеют низкий риск БГСА-инфекции и не подлежат лабораторному обследованию. По литературным данным, до 25-30% БГСА-тонзиллофарингитов возникают у лиц с оценкой менее 2 баллов по модифицированной шкале Центора. Поэтому руководства IDSA и ASIM могут обеспечить только 60% выявление БГСА-тонзиллофарингитов среди всех пациентов с тонзиллофарингитами. В популяции с низкой распространённостью ОРЛ даже такого уровня выявления БГСА вполне достаточно. Купирование симптоматики наиболее ярко заметно у лихорадящих больных. Это, в основном, пациенты, имеющие оценку в 3 или 4 балла. Проведение экспресс-тестов у этих пациентов и назначение антибиотика только в случае положительного результата ведет к значительному снижению необоснованного использования антибиотиков у взрослых. Если даже клиническая картина не выражена, подтверждение отрицательного результата экспресс-теста культуральным исследованием необходимо.

Проведение экспресс-тестов позволяет назначить раннюю антибиотикотерапию, которая предотвращает развитие ОРЛ и купирует симптомы заболевания.

IDSA рекомендует проводить экспресс-диагностику всем детям и взрослым. Около 70% детей потребуется проведение подтверждающего отрицательный результат культурального исследования. Это значительно увеличивает нагрузку на медперсонал, что препятствует соблюдению подобных рекомендаций. Использование модифицированной шкалы Центора сопровождается минимальной частотой применения диагностических тестов, обеспечивает 100% чувствительность и специфичность более 90% как у детей, так и у взрослых и приводит к значительному снижению нерационального использования антибиотиков.

Анализ показал, что среди детей, имеющих оценку 4 и более по модифицированной шкале Центора, положительный результат культурального исследования мазка из ротоглотки был у 68%, а среди взрослых - только у 31%. Поэтому эмпирическое назначение антибиотика у детей допустимо, но у взрослых (с вероятностью стрептококковой этиологии 31%) - нет.

Чувствительность экспресс-тестов составила 83%. Согласно руководству ASIM, нет необходимости проводить культуральное исследование, если чувствительность экспресс-тестов превышает 80%.

Выборочное культуральное исследование, рекомендуемое руководствами, отвечает цели снижения частоты назначения антибиотиков, в том числе и необоснованного. Рекомендуемое ASIM эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с оценкой в 3 и более балла по шкале Центора может привести к тому, что в 40% случаев антибиотик будет применен нерационально. У детей для оптимальной идентификации БГСА-этиологии тонзиллофарингита методом выбора остается культуральное исследование или культуральное подтверждение отрицательного результата экспресс-теста. Хотя такое широкое применение диагностических исследований обсуждается, стратегия IDSA остается высокочувствительной и специфичной по сравнению с другими стратегиями у детей и ведет к наименьшей частоте нерационального назначения антибиотиков. Рекомендации не проводить лабораторные исследования взрослым пациентам с низкой вероятностью БГСА-этиологии по клиническим данным и не подтверждать отрицательный результат экспресс-теста культуральным исследованием ухудшает диагностику БГСА-тонзиллофарингитов.

W.J. McIsaac et al.

Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults.

JAMA 2004 291:1587-95

Источники:
www.likar.info, www.24farm.ru, otolar-centre.ru, www.antibiotic.ru

Следующие материалы:


04 июля 2020 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр: код подтверждения